被供养人经济状况证明
厦门市社会保险管理中心：
兹有本辖区居民：男（女），身份证号：
其近亲属及申请被供养人经济状况如下：
父亲身份证号：，主要经济来源；母亲身份证号：，主要经济来源；配偶身份证号：，主要经济来源；其子女：
其兄弟姐妹
特此证明。

村民委员会（居民委员会）盖章：街道办事处或乡、镇人民政府盖章：
经办人签名：经办人签名：
年月日年月日
﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊﹊备注：根据《工伤保险条例》第三十九条、《福建省实施<工伤保险条例>办法》（闽政〔2011〕80号）第二十三条的规定，用人单位或因工死亡职工近亲属办理享受供养亲属抚恤金
手续的，应当向经办机构提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的被供养人经济状
况证明。

被供养人属于孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具
的有效证明。

因此，烦请贵单位协助审核，据实填写相关内容，经办人请签署姓名。

谢谢支持！！
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