单位全称：
单位编码：
职工姓名：
身份证号：
社会保障号：
****人力资源和社会保障局制
一、此表“一、二”两项由机关事业单位本单位工资管理部门填写，填写时，严格审核，按照要求逐项填写，不得涂改。

其中：
1、“本人身份”栏是公务员的填写职务；是事业单位管理人员和专业技术人员须填写岗位；是工勤人员的填写技术等级；
2、“退休类别”分别填写正常退休、病退、退职等；
3、此表由机关事业单位本单位工资管理部门统一申报，申报时需先经社会保险行政部门审批，同时需报社会保险行政部门认定的《机关事业单位养老、医疗保险视同缴费年限认定表》原件，办理病退、退职还需劳动能力鉴定部门的鉴定材料原件。

二、此表“三”项由单位填写，社会保险行政部门审核。

三、此表“四、五”项由本单位签批盖章。

四、此表“六”项由社会保险行政部门签批盖章。

五、此表“七、八”项由社会保险经办机构按规定核定。

六、此表一式三份，社会保险经办机构存一份，用人单位存一份，本
人档案存一份。