疑难病例讨论记录（1）时间：2007-7-10 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：张和勋性别：男年龄84岁住院号20070508临床诊断：左肾盂癌术后膀胱癌管床医生：叶坤主持人：马新建记录人：叶坤内容：1、病史简介：无痛性血尿3年，3次在外院住院检查无果。
年前在南京某医院以左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除。
出院3月血尿复发。
入院BUS、CT和膀胱镜检查，近左输尿管口1cm处菜花状肿物，肿块3×2cm，基底广，病理报告膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。
未见肌层浸润，但左输尿管口及膀胱壁组织较硬，CT密度增高。
2、讨论目的：诊断与治疗。
3、讨论分析：[诊断]：膀胱癌诊断明确。
左肾盂癌术行腹腔镜根治性肾切除在外院未做膀胱镜检查，仅评CT片诊为“左肾盂癌”，而忽视了膀胱癌的诊断，手术时又未做输尿管全切和膀胱部分切除，故输尿管开口处及膀胱壁可能有肿瘤，应在术中探查。
4、[治疗]：CT未见淋巴转移，仍属早期（T1期）。
但左输尿管口及膀胱壁组织较硬，CT密度增高，除考虑肿瘤外，炎症疤痕也有可能，故不宜TURbt，宜部分切除术。
将肿瘤、左输尿管口及膀胱壁组织一并切除。
术后再病检。
患者前列腺Ⅱ度增生，为防止癌细胞种植，不宜同时摘除前列腺，可行无水酒精消融。
可免于再次切除前列腺的痛苦。
术中术后注意：①MMC的应用，防止肿瘤种植。
②术后BCG膀胱灌注，预防复发。
③定期复查膀胱镜，早期检测复发。
疑难病例讨论记录（2）时间：2007-12-04 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：王仲钦性别：男年龄66岁住院号42532临床诊断：前列腺增生，神经源性膀胱管床医生：方永刚主持人：马新建记录人：方永刚内容：1、病史简介：进行排尿困难7年，有腰椎损伤史20年。
现夜尿达6-8次，B超检查DRE均支持BPH诊断，PVR180ml膀胱测压为高顺应性膀胱，补充诊断：前列腺增生，神经源性膀胱尿道功能障碍。
其他检查无手术禁忌。
2、讨论目的：诊断与治疗。
3、讨论分析：[诊断]：前列腺增生、神经源性膀胱尿道功能障碍确诊依据充分，因我们尚无尿流率测定仪，不能做最大尿流率测定。
[治疗]：手术指征明确，解除梗阻、保护膀胱和肾功能，改善患者生活质量。
术式采用TURP，术中彻底切除增生的前列腺组织，膀胱颈口切成喇叭口状，在60分钟结束，注意止血、防止水肿毒。
术后放置F20导尿管，术后为防止膀胱痉挛，留置镇痛泵。
术后保持膀胱冲洗通畅，早用缓泻剂，为防止膀胱痉挛，撤除镇痛泵后可用托特罗定+盐酸坦洛新。
该患者膀胱稳定性好，估计不会出现膀胱痉挛。
托特罗定+盐酸坦洛新根据需要使用。
时间：2007-03-26 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：王伟性别：男年龄40岁住院号200558临床诊断：左腹膜后巨大囊肿、阴囊水肿管床医生：刘斌主持人：马新建记录人：刘斌1、病史简介：患者因左腹膜后巨大囊肿破裂入阴囊，致水肿剧痛而行急症囊肿探查并行囊肿切除术。
现术后半月，出现肠梗阻、贫血、低蛋白血症，生命垂危。
目前，患者体质消瘦，肠鸣音活跃，但无排气，腹胀如鼓，电解质正常，Hb6.2g。
2、讨论目的：诊断与治疗。
3、讨论分析：[诊断]：患者3月前有在当地县医院行阑尾切除史，首先考虑为粘连性肠梗阻不容置疑。
[治疗]：因患者病情危重，在边输血和边补充蛋白的同时，必须立即解除梗阻，否则，难以挽救患者的生命。
手术由普外科嵇晓东主任立即施行，要求同家人谈话，说明病情及治疗方法，做精神和经济准备。
杜鹃院长指示，患者贫困，由护理部施永敏主任负责新闻媒体报道社会募捐、科室捐款、医院能免能减就不收费。
术后患者营养餐由医院免费提供。
科主任马新建作好协调解释工作。
时间：2008-04-11 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：孙海庭性别：男年龄83岁住院号20080706临床诊断：前列腺增生术后管床医生：柏磊主持人：马新建记录人：柏磊内容：1、病史简介：患者83岁，因排尿频繁和排尿困难8年余，诊断为：BPH。
入院后即行开放性前列腺切除。
术后当日因镇痛泵失效反复出现膀胱痉挛、出血、疼痛、发热等。
现患者右下腹痛，局部肌紧张，反跳痛明显。
2、讨论目的：治疗。
3、讨论分析：[诊断]：患者BPH诊断明确，但是，患者长期出现尿频、每次尿量不足200ml，术前没做膀胱最大容量测定和前列腺按摩，该患者补充诊断应是：①前列腺增生；②慢性前列腺炎；③不稳定性膀胱[治疗]：开放性手术不是最佳适应症，宜行TURP。
目前，频繁发作的膀胱痉挛，导致尿外渗入盆腔，酷似急性阑尾炎表现。
在切口旁置引流管引流尿液，加强营养，抗生素3联应用。
托特罗定+盐酸坦洛新口服，解除膀胱痉挛，间断膀胱冲洗。
时间：2008-05-12 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：万运成性别：男年龄70岁住院号20080611临床诊断：复发性膀胱癌管床医生：杜豹主持人：马新建记录人：杜豹内容：1、病史简介：无痛性血尿5年，4次在外院住院检查并行TURBt、TURP等治疗。
1月前血尿复发。
入院BUS、CT和膀胱镜检查，近左输尿管口上方1cm处及三角区各见一枚花生米大小菜花状肿物，基底广，病理报告膀胱移行细胞癌Ⅰ～Ⅱ级，膀胱颈口及部分后尿道钙化。
CT未见肌层浸润，盆腔淋巴结不大。
2、讨论目的：诊断与治疗。
3、讨论分析：[诊断]：膀胱癌诊断明确。
仍属早期，要注意膀胱颈口及部分后尿道钙化是否是肿瘤浸润、钙盐沉积。
[治疗]：TURBt+TURUd 是最好的术式。
术中切除深度达深肌层、超过病变范围2厘米，颈口及后尿道切除物分别送病检。
术后继续膀胱灌注，原MMC无效，BCG不能耐受，改用吡柔比星直接尿道灌注。
时间：2008-07-24 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：赵开颜性别：男年龄70岁住院号20080861临床诊断：糖尿病、糖尿病足、高血压管床医生：叶坤主持人：马新建记录人：叶坤内容：1、病史简介：患者入院诊断为：糖尿病、糖尿病足、高血压、左下肢糖尿病性动脉硬化闭塞症。
现给控糖、抗炎、抗凝、扩血管、局部动脉插管应用扩管药治疗。
2、讨论目的：诊断与治疗。
3、讨论分析：[诊断]：患者入院诊断明确：糖尿病、糖尿病足、高血压、左下肢糖尿病性动脉硬化闭塞症。
但合并慢性心功能不全、溃疡伴感染。
并伴有反复发作的肺部感染。
全身情况差，目前肺部感染明显，肺功能差。
昨日又突发心功能不全，肺水肿表现。
[治疗]：患者处于衰竭状态，肺部感染、呼吸功能不全、肺水肿，应立即转呼吸科。
治疗肺部感染，纠正呼吸功能不全。
时间：2008-11-08 地点：医生办公室参加人员马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：管庆章性别：男年龄90岁住院号20081296临床诊断：前列腺癌（T4a）管床医生：叶坤主持人：马新建记录人：叶坤内容：1、病史简介：排尿不畅1年，加重1周。
DRE：前列腺肿大如球（Ⅲ。
），坚硬如石，无触痛。
PSA＞152ng/ml，CT密度不均、精囊浸润。
2、讨论目的：诊断与治疗。
3、讨论分析：[诊断]：前列腺癌（T4a）诊断明确，已属晚期，是否穿刺活检已无多大意义。
[治疗]：T4a前列腺癌已失去根治手术的机会。
采用手术去势+抗雄治疗。
近日手术，术后口服氟他胺250mg、Tid。
3个月后门诊复查PSA，指导用药。
时间：2008-03-10 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：徐学友性别：男年龄78岁住院号20081792临床诊断：复杂性左输尿管狭窄，左肾结石、糖尿病管床医生：叶坤主持人：马新建记录人：叶坤内容：1、病史简介：患者78岁，因腰痛伴血尿5年余。
入院诊断为：左肾积水待查。
入院后即行动态尿路造影、增强CT、逆行造影检查。
糖尿病科、肾内科会诊诊为右肾糖尿病性肾血管病变、肾功能减退，故右肾40分钟不显影；左肾输尿管上段扭曲2处狭窄、盂管交界处狭窄，3处狭窄总长度达3cm，为复杂性左输尿管狭窄。
2、讨论目的：诊断和治疗。
3、讨论分析：[诊断]：患者诊断明确，在狭窄发生的问题上，可能是：①反复8次碎石；②慢性感染；③肾内结石的刺激。
[治疗]：因年老体弱、糖尿病、右肾糖尿病性肾血管病变、肾功能减退，麻醉和开放性手术的损伤可能致急性肾功能衰竭、尿毒症。
鉴于上述情况，宜采用X线透视下输尿管扩张术+双“J”管植入术，解除左输尿管梗阻，保护左肾功能。
应用扩血管药和活血化淤中药并控制血糖，改善右肾功能。
3月后，造影检查，根据结果再做进一步治疗。
疑难病例讨论记录（9）时间：2008-03-17 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：李安富性别：男年龄64岁住院号20080356临床诊断：慢性前列腺炎，复发性前列腺增生，前列腺癌？糖尿病，冠心病管床医生：叶坤主持人：马新建记录人：叶坤内容：1、病史简介：因血尿5年伴尿痛、尿失禁先后在第一第二人民医院住院治疗。
9个月前在第二人民医院行TURP，术后1月因血尿、伴尿痛、尿失禁再次住院治疗。
出院后反复发作性血尿、伴尿痛，尿失禁。
第二人民医院反复门诊治疗无效。
血尿为初血尿。
DRE：前列腺Ⅲ°增大，有触痛，右侧叶近尖部可及2×2cm大小硬结，质硬如石，无压痛，检后尿道流血。
PSA126ng/ml；CT、骨盆平：片前列腺6.5×6.5cm,密度不均，前列腺癌并进犯膀胱颈和底部，骨盆无转移，淋巴结不大。
2、讨论目的：诊断与治疗。
3、讨论分析：[诊断]：结合病史①血尿5年伴尿痛、尿失禁，术后前列腺增生较术前（6×4.9cm）还大，并伴有血尿、尿痛、尿失禁；②DRE：前列腺Ⅲ°增大，有触痛，右侧叶近尖部可及2×2cm大小硬结，质硬如石，无压痛，检后尿道流血；③PSA126ng/ml；④CT、骨盆平：片前列腺6.5×6.5cm,密度不均，前列腺癌并进犯膀胱颈和底部。
患者入院诊断硬明确诊断为：前列腺癌（T4a）、糖尿病，冠心病。
因家人不同意作前列腺穿刺活检，主要是：①患者患有严重的心脏病，疼痛引起猝死；②穿刺引起肿瘤转移；③一但穿刺出现假阴性，延误治疗。
我们同意患者南京咨询确诊。
[治疗]：T4a前列腺癌已失去根治手术的机会。
采用手术去势+抗雄治疗。
近日手术，术后口服氟他胺250mg、Tid。
术后门诊定期复查PSA，指导用药。
时间：2008-06-03 地点：医生办公室参加人员：马新建吴菊花叶坤杜豹赵毅方永刚刘斌柏磊患者姓名：包奉根性别：男年龄70岁住院号66730临床诊断：膀胱癌（T4b）管床医生：赵毅主持人：马新建记录人：赵毅1、病史简介：左肾盂癌行半尿路切除后4年，无痛性血尿6小时。