其他：粪尿常规、心电图、彩超等均无特异性改变。
病原学检查
3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状 排列，发现霉菌孢子。
3.27-3.28日：4次痰培养均为白色念珠菌。 3.28日：血培养（-） 3.30日：纤支镜报告：管腔通畅，粘膜潮红，无
出血及新生物，左主及各叶段支气管可 见较多粘稠脓性分泌物，左上后段有脓栓 阻塞，冲洗后通畅。 3.31日：纤支镜分泌物涂片G(-)球菌成对排列， 未发现真菌。培养 少量念珠菌。
入住我院后
3.25 --------4.2---------4.5-------------------4.10
︱去甲万古+比阿 4.3头孢地嗪--------------------------------------------------
︱3.31两性霉素B雾化------------------------ ︱ ︱ ︱ ︱ -3.31伊曲康唑口服 ---- 4.6环丙沙星-----------------
疑难病例讨论(1)
病历摘要
病史
患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年 3月25日入院。
2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达 39℃，伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴 4天（用药不详），无好转。
10天前（3月15号）转当地中医院：胸片及胸部CT（3 月16日）诊断为“左侧肺炎”，应用头孢孟多及左氧氟沙 星治疗 ，仍发热，胸闷加重，坐轻卧重，伴咳嗽，咳少 量脓痰。
5天
去甲万古霉素+比阿培南
8天
口服伊曲康唑
4天
卡泊芬净
4天
头孢地嗪
7天
两性霉素B雾化吸入
10天
诊断分析
一、诊治疾病的一般原则：诊断有根 据，治疗有指征，观察有指标。
二、诊断疾病的必备条件： 1、系统完整客观真实的病史资料。 2、必要的实验室及器械检查。 3、熟悉疾病的诊断标准、指南或 循证医学条件。
血气分析：
日期 PH PCO2 PO2
AB
SB FIO2
（mmHg)（mmHg) （mmol/dL)（mmol/dL） %
3.26 7.51
37
54
29.5 29.640 Nhomakorabea3.27 7.45
37
54
25.7 26.2
40
3.29 7.50
36
67
28.1 28.5
40
4.2 7.50
40
51
31.2 30.6
1、该患者主要的临床表现是什么？ 发热、胸闷气短
2、是哪一类发热？ 感染性？非感染性？
3、什么感染？定位、定性、定量 4、胸闷气短主要由哪些疾病引起？
心源性？肺源性？其他
5、该患者可能是哪些疾病？ 证据 反证据 重症肺炎、结核、普通细菌、真菌…..
6、还需要做哪些进一步检查？ 7、最后可能的诊断？ 8、根据合理的治疗效果，验证诊断
附2：真菌性肺炎的诊断标准
1、高危因素 2、临床特征 3、微生物检查
高危因素
1、WBC＜0.5×109 / L；中性粒细胞下降或缺乏＞10天。
2、T＞38℃或＜36℃，并伴有下列情况中的任何一 项：
①此前2个月内出现持续中性粒细胞下降≥10天； ②30天内接受免疫抑制治疗； ③有侵袭性真菌感染史； ④AIDS患者； ⑤有移植抗宿主病； ⑥持续应用激素＞3周； ⑦有慢性基础病； ⑧创伤、大手术、长期住ICU、长期MV、体内留 置导管、全胃肠外营养、长期使用广谱抗生素。
附1：重症肺炎的诊断标准
出现下列征象中1项或以上者，需要考虑密切观察，积极救 治，有条件时建议住ICU。 1）意识障碍 2）R≥30次/分 3）PaO2 ＜60mmHg; PaO2 /FiO2＜300，需要行 机械通气治疗 4）收缩压＜90mmHg 5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变 扩大50% 7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性 肾衰竭，需要透析治疗
诊断分析
三、诊断的方法 1、运用逻辑思维。 2、全面的占有材料，不要断章取义。 3、分清重点和一般，主要和次要。 4、对症状的分析，注意“同病异症”和 “同 症异病”。
诊断分析
5、要能“跳进来”也能“跳出去”。 6、要普遍撒网重点捞鱼。 7、重视指南而不依靠指南。
根据上述原则，对该病例分析如下
40
4.5 7.55
35
57
30.6 31.0
40
胸部正位片
3.16
3.20
胸部CT
3月16日
3月24日
治疗用药情况
入住我院前
社区医院 XX中医院 XX市一院
↑↑ ↑
3.11-----3.15---------3.20---------3.25转我院
↓↓
↓
点滴4天 3.16CT左侧肺炎 3.24CT肺实变不张 （药物不详） 头孢孟多+左克 他唑仙+莫西沙星
︱卡泊芬净----------4.9︱ ︱ ︱ 3.31复查CT病灶变化不大
用药总结
3.11~3.15 3.15~3.20 3.20~3.25 3.25~4.2 3.31~4.5 4.5~4.9 4.3~4.10 3.31~4.10
社区医院点滴药物（具体不详 ） 4天
头孢孟多+左克
5天
他唑仙+莫西沙星
诊断：1.重症肺炎 2.结肠息肉摘除术后
实验室检查
血常规 WBC N% E% 日期 X109/L
3.26 7.23 85.4 1.2
RBC Hb
X1012/L
g/L
2.82 86
PLT X109/L
335
3.30 12.30 88.5 0.2 2.86 87 386
4.3 15.20 92.0 0 2.70 81 327
6天前(3月20号)胸片较前加重，经当地市一院治疗后， 复查CT（ 3月24号）：左肺炎实变及部分肺不张，给予 他唑仙+莫西沙星治疗，症状继续加重，体温最高达 39.5℃，遂转入我院。
3周前于结肠镜下行结肠息肉摘除术。
体格检查
T36.9℃ P74次/分 R21次/分 BP122/72mmHg
高枕卧位，无紫绀，头颈部无异常，左肺语 颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性啰音及痰鸣 音，心（-），腹软，肝脾（-），四肢轻度指 压性水肿。
4.10 12.20 90.0 0 2.75 82 201
生化：肝功：蛋白:50-55g/L 白蛋白:26.6-
30.7g/L 其他无异常。
CRP（＜0.30） :13.84/dL(3.27日)
6.89/dL(3.30日) 6.26/dL(4.4日) 15.85/dL(4.10日)
PCT（＜0.046）:0.16 (3.27日) G试验（10-20）:43.26（3.27日）