双侧基底节 区多发小腔 梗 ；两肺
/min， R：11次 /min，
肝肾电：谷草 /min， 56U/L 总胆 R：12次 红心素梗：三项： /min， BP
PH无值尿7.36
广泛间质性 BP：
3肌3红um蛋m白o5l/8L0ng/：ml
Pa骶C尾O2部52臀m部mHg 大片湿疹，
炎症伴部分 间质纤维化
pg/ml 22:0
综
0
Sp2O22::389 5%
05： 35
06： 素40u疼m08m痛:00o评l/L,白蛋09：20 00 白30.2分g/L2分 尿
右上腹仍压痛
脉氧低SpO2:90% 无1尿0：，0肌0 酐上升快
合 10-08
外 第一天
科 绝对卧床 鼻塞吸 654-2针
，半卧位, 氧
10mg肌注
主诉：因间歇性右上腹部疼痛一年再发并加重一天余伴急性肾衰竭、脉氧下降。 现病史：
患者一年前无明显诱因出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续性钝痛，向腰背部放 射，伴恶心无呕吐，伴纳差，到当地医院求医，做B超示“胆囊结石伴胆囊炎”，当时 予以住院补液对症处理后好转。
10-06 10：00分患者再次出现右上腹及剑突下疼痛，疼痛呈持续疼痛，向腰背部放射， 伴恶心、呕吐，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，至当地巴城医院住院抗感染等治疗。
置管5.1下mCmVoCl/L置管CRRT 20.5h 入量：3984ml 治疗
出量：3018ml
去上甲腺肾素右美5B0暂0mE托mm停咪moHl啶/Lg2超0滤.5h
1.45mg
2658m
/h泵入
、营养心集团管理咨询项目
入超：966
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神志清楚， T:36.0℃, P： 66次/min，R： 14次/min， BP ：139/79mmHg， SpO2:98%,
发黑，双下 I 肢皮肤大片 C 色10-素09 沉着 U 第一天
持续面罩 吸氧
8L/min， 补液抗感
染、化痰
肠瘘待排； PaCO2
:21.8mmol/L PaCO2：00
肠曲大量积 57mmHg
66mmHg
液伴气液平 PaO2
PaO2
置胃
面CT检查
169mmHg 置血B滤E置右锁- 骨
床边
管， 胃肠 减压
血常规：
神志清，持
罩吸氧， T:35.0℃, P：108次/min， R：27次/min，
窦性心动过 速，T波改 变 CT示：
RASS评分0 分
T:35.5.0℃, P：93次
WBC14. 5*109 NE 百分比85.5%
续面罩吸氧 ， T:35.7℃, P：70次
BB，PPEaS：Op41O2.18203:5m/9m73mm2%omHlm/HLgg 血气分析：
02:15
104/70mmH g，
白3肌B0N蛋钙.2Pg白 蛋：/L：白1204.904pugg/m1，/l3lS2p/O722:m9m9H%g
双侧臀部坐 骨结节 5*5cm10:皮30肤
11：00 ；囊胆1气炎囊3:肿可十45 性能二胆，指16:00S血Pp4H气O测c值2m1分:C69:HV1析952P7%O：.右221m美l1/托6h:3镇肌4尿咪08静酐素啶18u6： 氮m/6B2o21Plm:/0：L0mH持g2血P71续:.H52气无5值3分尿析中2030尿3~：m:00量l7/h
血常规：
肝 7红3肾素U/电L ：总谷胆草
囊炎、胆囊结 石、结肠积液
WBC11.35*109
5白 肌4蛋酐um白m3o2lg/L/L, 4尿2素7u氮mol/L :21.8mmol/L BNP：2320
、积气明显。
NE百分比87.6%
疼痛评 分5分
疼右未痛上缓评腹解分疼，5痛分统尿计量3肝谷0m肾草l 电61右：U压上/L痛腹总胆S红pO2:93%
血常规：
WBC12.7*109 NE百分比 72.3%
血气分析：
肝肾电：
PH值
7.27
PaCO2 77mmHg PaO自2 觉胸闷不适 42mm稍Hg有气喘
BE 08:00
总胆红素 16.1ummol/L白 蛋白26g/L 肌酐
155umol/L(44~ 1101:520) 尿素20氮：00
烦躁
主诉胸闷不适
神志清楚，
TP， 次 B1S:：P0p/32O：m16/2:i0.69n7200次，℃m%Rm,/,：Hmgi2，n8 血常规： WNEB百C1分1比.8*109 90.5%
心电图示：窦 性心动过速、 偶发室上性早 搏，T波异常
上腹部CT示 ：脂肪肝、胆
神志清楚，
T:36.0℃, P：116次/min R：25次/min BP：103/72mmHg， SpO2:95%,
10-08 22：00患者腹痛症状加重并且出现无尿等肾功能衰竭症状，急转至友谊医院。
10-09 10：30患者急性肾衰竭伴脉氧下降，病情危重转入重症医学科。
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病史简介
既往史：患者既往有间质性肺炎病史五年余，经常间断吸氧，并于半 年余前口服“泼尼松”片；有“心功能不全”病史数年，具体不详； 有高血压病史十年，口服药物降压，具体不详。有“双下肢大隐静脉 曲张病史”30余年。
10月份大科内 疑难病例讨论重症医学科 贴近病人 优质护理 2016-10
目录
1. 病史介绍 2. 病情发展时间轴 3. 护理问题及护理措施概念图 4. 相关知识学习 5. 护理难点讨论
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病史简介
患者朱*林，男性，73岁，江苏昆山人，于2016-10-09 10:30由综合外科转入, 住院号：
酸607umol/L 肌 酐尿1第04素二-099天氮8u:鼻m19塞o.7l/吸mL mo面l/罩L 吸氧6L/min
氧
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
转ICU
鼻塞吸氧 4L/min
4L/min,
3L/min， ，曲马
双下肢
腹平软， 多
轻度水
右上腹压 100mg 集团管理咨询项目
肿
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神志清，持续面
心电图示： 镇静状态
家族史：否认家族性遗传性疾病史
诊断： 急性肾衰竭 呼吸衰竭 心功能不全 胆囊结石伴急性胆囊炎 间质性肺病 高血压病
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1. 病史介绍 2. 病情发展时间轴 3. 护理问题及护理措施概念图 4. 相关知识学习 5. 护理难点讨论
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