第七章精神分裂症及其它精神病性障碍精神病（psychosis）是指可造成社会功能障碍和现实检验能力下降的一组重性精神障碍。

临床相多以幻觉、妄想为突出表现，病程长短不一，部分病人会出现持久的功能损害。

在这一组障碍中，最为常见的是精神分裂症、偏执性精神障碍和急性短暂性精神病。

第一节精神分裂症精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。

通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。

多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

3．神经生化方面的异常精神分裂症神经生化基础方面的研究，主要有三个方面的假说：（1）多巴胺（DA）假说：20世纪60年代提出了精神分裂症的多巴胺假说，即认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进。

（2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。

谷氨酸是皮层神经元重要的兴奋性递质。

（3）5-羟色胺（5-HT）假说：6．社会心理因素尽管有越来越多的证据表明生物学因素、特别是遗传因素在精神分裂症的发病中占有重要地位，但心理社会因素在其病因学中仍可能具有一定的作用。

除了前述的精神分裂症与社会阶层、经济状况有关外，临床上发现，大多数精神分裂症患者的病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑，很多患者病前6个月可追溯到相应的生活事件。

国内调查发现，精神分裂症发病有精神因素者占40％～80％。

当然目前没有证据表明精神因素就是病因，但精神因素对精神分裂症的发生可能起到了诱发作用。

三、临床表现（一）感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。

精神分裂症的幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。

其它类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症患者身上见到。

如一位患者拒绝进食，因为她看家盘子里装有碎玻璃（幻视）；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉（幻触）等。

精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。

如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人，有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访，要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。

曾有一位老年妇女，因为总是听到声音讲水里有毒，为了喝上“干净”的水，提着暖瓶走了二十多里，路上花了4个小时。

（二）思维及思维联想障碍1．妄想妄想的荒谬性往往显而易见。

也许在疾病的初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法还持将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与病态的信念融为一体。

最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个年龄层。

涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个人渐渐扩展到同事、朋友、亲人，直至陌生人。

他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指，寒暄问候、家常聊天都别有深意。

严重者甚至连报章杂志、广播电视的内容都认为与己有关。

妄想的内容与患者的生活经历、教育背景有一定程度的联系。

如一位在化工行业工作的工程师认为自己喝水的杯子被人做了手脚，每天都会释放出定量的毒药，造成自己慢性中毒；一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒；一位没有文化的家庭妇女称自己丢了块价值“5万元”的罗马表，是让邻居偷走送给了国家领导人。

2．被动体验正常人对自己的精神和躯体活动有着充分的自主性，即能够自由支配自己的思维和运动，并在整个过程中时刻体验到这种主观上的支配感。

但在精神分裂症患者中，常常会出现精神与躯体活动自主性方面的问题。

患者丧失了支配感，相反，感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。

被动体验常常会与被害妄想联系起来。

患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了先进仪器”等等。

一位病人这样表述自己的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。

想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。

最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。

只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。

”3．思维联想障碍有经验的精神科医生通过与患者的一般性交谈，仅凭直觉就可以做出倾向精神分裂症的判断。

这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费劲”。

确实，同精神分裂症患者交谈，即使为了收集一般资料，也需要较多的耐心和较高的技巧；而要想同患者做深入的交谈，往往会十分困难。

读患者书写的文字材料，往往不知所云。

由于原发的精神活动损害，精神分裂症患者在交谈中忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事的完整性方面往往出现问题。

患者在交谈时经常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点儿边，令听者抓不住要点（思维散漫）。

病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。

有的患者说话绕圈子，不正面回答问题，或者对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，令人费解，明明可以用一个大家都懂的通俗的名称，却偏偏不必要地使用具体概念加以解释，如患者在被问到“做什么工作”时，答“我在单位做数数的工作”，实际上患者在单位做会计。

与上述情况相反，有的患者不恰当地使用符号、公式、自造的字（词语新作）、示意图表达十分简单的含义。

如一位女患者画了一大张图，有不相交的曲线、带泪珠的英文“love”等，只为了表示“男友与我分手了”；有的患者在口语中不恰当地使用书面语言，如一患者称赞大夫：“某大夫跟人说话总是那么不卑不亢的。

”患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱。

如一位女患者说：“我脑子里乱轰轰的，都是因为我太聪明了。

我的血液里全是聪明，又浓又稠。

我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好。

要不然我就得喝美年达汽水，把我的聪明冲淡一点……，我想喝美年达汽水。

”这里也有概念含义上的混乱，如患者把抽象的“聪明”视为可被“汽水稀释”的具体物质。

4．思维贫乏根据患者言语的量和言语内容加以判断。

语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。

同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间。

即使患者在回答问题时语量足够，内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。

（三）情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。

情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言，在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫，同人交谈时很少与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑；患者对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。

一位住院的女性精神分裂症患者，每到探视日，只关心七旬老母给自己带来什么零食。

一次老母在来院途中跌了一跤，待老母到后，患者接过零食便大吃起来，对母亲脸上、身上的伤痕不闻不问。

少数病人有情感倒错。

但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。

（四）意志与行为障碍1．意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。

活动减少，可以连续坐几个小时而没有任何自发活动。

有的患者自称“我就喜欢在床上躺着。

”患者忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。

一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服，入院后给病人洗澡，头几盆水都是黑的。

2．紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。

木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。

严重时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食、不自动排便，对任何刺激均不起反应。

在木僵病人中，可出现蜡样屈曲（waxy flexibility），特征是病人的肢体可任人摆布，即使被摆成不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不变。

如将病人的头部抬高, 好像枕着枕头，病人也能保持这样的姿势一段时间，称之为“空气枕头”。

木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。

四、临床分型可根据精神分裂症的临床特征将其划分为几个亚型。

这种划分的依据偏重于精神病理学。

1．偏执型（paranoid type）是精神分裂症最常见的一个类型。

其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。

情感、意志、言语、行为障碍不突出。

起病多在30岁以后。

这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。

【典型病例】李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。

入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。

此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。

入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。

后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。

“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。

入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。

入院诊断：精神分裂症，偏执型2．紧张型（catatonic type）以明显的精神运动紊乱为主要的表现。

可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。

典型表现是病人出现紧张综合征。

紧张型目前在临床上有减少趋势。

3．青春型（hebephrenic type）多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。

以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。

思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。

行为不可预测，缺乏目的。

病情进展迅速，预后欠佳。

4．单纯型（simplex type）起病缓慢，持续发展。

早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。

疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就诊。

治疗效果较差。

有相当数量的患者无法被归入上述分型中的任一类别，临床上有时会将其放到“未分化型”（undifferentiated type）中，表明患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点，但没有明显的分组特征。