电梯安装改造重大维修施工自检报告
—无机房曳引驱动电梯
使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2#
工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY
制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ
施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国
施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日
开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日
设备代码3110
注册代码（改造/重大维修填）/
施工单位（盖章）技术负责人（签字）
年月日年月日
制造单位（盖章）
年月日
填写说明
1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。

2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。

3、“控制方式”填写用的代号：
4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。

对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。

5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。

7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，
并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。

8、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）
此处粘贴平衡系数数据及图
3.6项（3）导轨工作面垂直度检测记录
3.6项（4）导轨顶面距离测量表
轿厢有效面积应当符合下述规定
各层站检测数据记录
S. . . . . ..
S. . . . . ..。