泉州市医疗保险参保单位登记表
单位全称：
单位代码：□□□□□□□□————□
单位性质
机关、团体：□
事业：全额□差额□自收自支□集体□民营□其他□
企业：全民□集体□股份□三资□联营□私营□乡镇□其他□
所属行业
农、林、牧、渔业□采掘业□制造业□电力、煤气及水的生产供应业□
建筑业□地质勘察业、水利管理业□交通运输、仓储及邮电通讯业□
批发和零售贸易、餐饮业□金融、保险业□房地产业□社会服务业□
卫生、体育和社会保险福利事业□教育、文化艺术和广播电视事业□
科学研究和综合技术服务业□国家机关、党政机关和社会团体□其他□
所属县区
泉州市直□鲤城区□丰泽区□洛江区□晋江市□
惠安县□南安市□安溪县□永春县□德化县□
石狮市□肖厝管委会□清濛管委会□
所属中心
泉州市中心□鲤城分中心□丰泽分中心□洛江分中心□
晋江分中心□惠安分中心□南安分中心□安溪分中心□
永春分中心□德化分中心□石狮分中□肖厝分中心□
单位注册地址
单位现在地址
邮政编码
开户银行
银行帐号
户 名
法人代表
现任职务
经 办 人
联系电话
单位月缴费工资总额（元）
参 保 单 位
医 疗 保 险 中 心
参保时间从 年 月 日算起。
（盖 章）
年 月 日
（盖 章）
年 月 日
注：本表一式二份