• 当无恰当药物可换时，可根据PK/PD指导调 整药物剂量与用药时间。如美平0.5 q8h调 整为1.0q8h或1.0q6h等等。
三 及时停药
及时停药与恰当初始治疗同等重要！
病例一
• 患者，男，55岁，因“发热、咳嗽、胸闷3 天，加重伴呼吸急促、神志不清2天，无尿 1天”入院。
现病史
• 患者3日淋雨后出现全身不适，发热，胸闷 ，自服感冒药无好转，2日后症状进行性加 重，出现呼吸困难，并出现无尿，为行进 一步治疗入我院。
体格检查
T:39.8℃，P:132次/分， RR:32次/分，Bp： 78/48mmHg，神志淡漠，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.5毫米，光反应迟钝。胸廓对 称无畸形，双肺可闻及湿性啰音，心率132 次/分，节律整齐，腹稍隆，肠鸣音弱，双 下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未 引出。
辅助检查
• 血常规：WBC:32.9×109/L，Hb119g/L， PLT84×109/L，N:0.943， • 血气分析：PH 7.120，PaCO2 35.6mmHg ，PaO2 46.2mmHg， • Cr:556umol/L，BUN:31.6mmol/L。 • PCT>10ng/ml，BNP:1920pg/ml,CRP 101.2mg/l,CKMB71.5ng/ml,CTNI:4.62ng/ml • 胸片提示双肺感染并右上肺不张。 • 心脏彩超提示节段性室壁运动障碍。左室舒张功 能减退。
血培养：表葡菌
系„
15
16
17
18
19
PCT
住院天数 1-3 4-10 11-12 13-15 16-19
PCT
0.5-2ng/ml <0.5ng/ml
0.5ng/ml
2-10ng/ml
>10ng/ml
病原学诊断
• 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但 不能延迟抗感染治疗（1 C）
血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等
感染源控制
• 1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、 弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并 确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成 （1D）。 • 1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局 部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的 医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C） 。
浓度依赖性 时间依赖性
与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
时间依赖且
抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关
PAE或T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑
多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶
链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、
初步诊断
• • • • 重症肺炎、呼吸衰竭 脓毒血症、感染性休克 急性肾功能衰竭 中毒性心肌炎
综合治疗
• • • • • 抗感染（美平1.0 q8h） 机械通气 循环支持 血液滤过 肠内外营养支持
体温
痊愈出院
停用美平
WBC
停用美平
痊愈出院
ＣＲＰ
图表标题 120 100来自80 6040 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
• 2c、对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的 严重脓毒症患者，建议采取联合治疗（2D) • 2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经 验性的联合治疗（2D）。 • 2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治 疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找 到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D）
•
3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床 治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免 疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者， 应适当延长疗程（1D）。 • ４、如果患者现有的临床症状被确定由非 感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗 ，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副 作用的风险（１D）。
抗G 菌
+
ICU常用抗生素
抗G 菌
_
抗真菌
ICU常用针对阴性菌的药物
氨基糖甙类 半合成青霉素
喹喏酮类
丁胺卡那霉素、 依替米星
特美汀、 哌拉西林/他唑巴坦
G－菌
三代头孢菌素
酶抑制剂复合物 头孢甲肟、头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶
头孢呲肟
四代头孢菌素 碳青酶烯类 头酶素类
亚胺培南 美罗培南 先锋美他醇
• • • • • 降阶梯 升阶梯 依药敏选药 凭区域流行病学经验选药 以上都是
初始选药原则
讨
论
3“D”原则
Drug Dose Duration
1. PD 优异的抗菌活性(MIC90値低的药物) 2. PK 具有充分的用药量 (安全性高的药物) 3.增加每天的用药次数 4.增加每次的使用剂量 5.延长每次用药的持续时间
Yongwen_Feng@
评估疗效
第一天 ？ 第二天 ？ 第三天 ？
评估内容
• • • • • 体温 WBC，N, PCT CRP ??
• • • •
涂片结果 特异标记物 细菌鉴定 ？？
• 一般而言：药物达峰浓度再分布到各器官 组织并平衡，再用药再平衡并达稳态。当 达到MIC50 or MIC90即具抑菌或杀菌作用， 细菌被破坏或抑制其作用并不迅速表现， 有时甚至临床症状加重，这一个程通常经 历48至72小时。所以，换药时间最佳应在2 至3天。
血培养：表葡菌
WBC
图表标题 30 25
血培养：表葡菌
20 15
10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
系„
ＣＲＰ
图表标题 120 100
80 60
40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Yongwen_Feng@
起始不适当治疗的后果
延长单病种的住院时间 导致其它脏器受损 总住院时间延长 总住院费用增加 病死率增加
冯永文 China J Hosp Admin,Jul 2001,Vol17,No .7
Yongwen_Feng@
依据PK/PD抗菌药物分类
血培养：表葡菌
系„
15
16
17
18
19
PCT
住院天数 1-3 4-6 7-8 9-10 11-18
PCT
>10ng/ml
2-10ng/ml 0.5-2ng/ml
0.5ng/ml
<0.5ng/ml
病例 二
• 患者，男，35岁，因“恶心、呕吐、腹痛 腹胀伴困难1天”入院。
体格检查
• T:37.8℃，P:136次/分， RR:34次/分，Bp： 82/56mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0毫米，光反应灵敏，双肺呼 吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及湿啰音 ，心率136次/分，节律整齐，腹彭隆，全腹 压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音 未闻及。
抗生素调整与停用策略
深圳大学第一附属医院
主要内容
• • • • • 背景 调整策略 及时停药 非抗生素策略 小结
一
背
景
当前抗感染领域您最担心的问题是什么
A： 细菌产生更广泛的耐药机制 B： 现有抗生素选择余地更小 C ： 未来研发新的抗生素不足 D ： 滥用抗生素现状越来越严重 以上仅选一个（单选）
您知道我国目前住院病人抗生素使用的百分率吗？
• • • •
———约80%！！！ 然而国外只占约35% ?????? ...........
院内抗生素滥用已到危及到抗生素自身 的生存！
• 国内大多数医院普通病人（非以感染为主 诉的或主要诊断的住院病人）平均使用2种 或者2种以上抗生素。 • 抗生素使用时间平均超过5日。 • 不仅存在人类而且存在于动植物养殖业。
泛耐和多耐病原菌临床传播的途径是什 么？
A：采标本时的污染造成假阳性 B：环境因素（病房、院内--------） C ：细菌耐药机制 D：手部卫生 （单选）
细菌就在你的工装口袋里， 就在你的手上， -------是你把它带给了病人！！
（英国资深抗感染专家PAK教授）
二
调
整
中重度感染您习惯用怎样的抗感染 对策
大环内酯类、唑类抗真
主要参数 AUC0-24/MIC Cmax/MIC
主要参数 T>MIC
主要参数 T>MIC, PAE， T1/2 AUC/MIC
重症病人抗感染成功的基础
1.充分的液体复苏 2.恰当的外科引流 3.抗炎与促炎过程的平衡 4.大循环与微循环的稳定 5.氧供与氧耗恰当比例 6.组织灌注与内环境的稳定 7.加上恰当的抗感染手段
ICU常用阳性球菌抗生素
• 青霉素类 • 大环内酯类 • 喹诺酮类 • 糖肽类：万古霉素、替考拉宁 • 新药：恶唑烷酮类、老虎素等
嘧啶类，吡咯类-咪唑类、三唑类，棘白菌素类
常用名 氟胞嘧啶 给药途径 口服，静脉 批准年份 1972 商品名
咪康唑
口服
1981
Nizoral
酮康唑 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 Caspofungin 口服，静脉 口服，静脉 口服，静脉 静脉 1990 1992 2001 2000 Cancidas Diflucan Sporanox
充分治疗（Adequate Therapy)
充分治疗=恰当治疗+正确的治疗时机 不充分治疗=不恰当治疗或/和起始恰当治疗的延误
目标：覆盖可能的病原 菌， 提高患者的生存率