眩晕患者的问诊和体格检查
第二军医大学第二附属医院
庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位；
Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
眩 晕 诊 治 的 现 状----国外
When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害
头位改变 (重力方向)：BPPV
转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo )
激素改变等：偏头痛性眩晕
Head tilt 方向：
桥脑至中脑 头偏向对侧
桥脑以下 头偏向同侧
前庭神经传入通路
周围
中枢
教科书周围、中枢性眩晕区别
周围 中枢
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐
持续时间
重 轻 重
短
轻 重 轻
长
耳鸣耳聋
常有
常无
根据眼震也可区分周围、中枢眩晕
周 自发眼震类型 固 视 围 中 枢 纯水平 垂直 不抑制 水平略扭转 常无垂直 抑制
数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血PCI（TIA）
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI
（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
持续性：头昏（非眩晕）
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew
Skew deviation
出现反向偏斜仅代表椭圆囊通路受损
HINTS
HINTS对卒中敏感性100%，特异性95%，反向偏斜敏 感性17%，主要与脑干损害相关，3个外侧桥脑病变者甩 头试验阳性提示外周，反向偏斜可纠正这种判断错误。 结论：AVS中反向偏斜可以判断脑干受累，可以在甩头试 验异常错误提示外周损害时明确卒中。
发作次数的意义
反复发作：BPPV、 前庭阵发症 (VP)
MD、偏头痛性眩晕 (MV)
首次发作 （呈持续性）：
前庭神经炎 ( VN ) 后循环卒中 (PCI)
与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联
前庭小脑
前庭传入
前 庭
前庭眼反射
眼球运动
眼 震
视觉传入
前庭脊髓
内外侧束 前庭网状支
中
深感觉传入 病 因
诱发性眼震 Dix-Hallpike test ：AC-BPPV
诱发性眼震：HC-BPPV
Supine roll test : 水平向地性眼震
诱发性眼震 ：HC-BPPV Supine roll test : 水平离地性眼震
Head impulse test ：外周
正 常
异 常
Head impulse test ：双侧阳性
眼震方向不变
眼震方向改变
改变凝视方向
眼震方向、类型改变
改变凝视方向
分离性眼震
会聚正常
双侧核间性麻痹
长时间凝视：反跳性眼震
扫
正 常
视
异 常 ：中 枢
平滑追踪
正 常 异 常：中 枢
VOR抑制失败
延髓背外侧综合征
交叉感觉障碍
言语含糊、吞咽困难 共济失调
Horner’s 征
OTR --- 占1/3 ？？？
持续时间 诱发方式 反复/首次发作
Sign
前庭脊髓反射
前庭眼反射 视动反射
关注眩晕---从眼睛开始 眼睛是眩晕的窗户！！
问 诊 内 容 -- 六 问
1. 2. 3.
性 质 ：眩晕？还是头晕？或不平衡 ？ 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 诱发因素：体位改变？压力变化？
4. 5.
6.
发作次数：首次或反复发作？ 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？
既 往 史 ：耳疾、高血压、糖尿病、 偏头痛史、感染史、服药史等
持续时间最重要
lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure. ———Thomas Lempert
眩 晕 诊 治 的 现 状----国内
教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥
四肢躯干 颈肌张力 自主神经
倾倒斜颈
枢
恶心呕吐
临床表现
眩 晕 病 人 的 体 格 检 查：sign
姿势步态

前庭脊髓反射
直线行走 Romberg Tandem Romberg
星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda) 前庭眼反射
自发性眼震
诱发性眼震 头位和眼位
和视动反射
姿势步态:直线行走
过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志 2010；43（5）：369
诊 断 眩 晕 -- 病史最重 要
The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history. （symptom）
Head shaking test : 外周/中枢
摇头后眼震向右 外周：麻痹型 增强型 混合型
Head shaking test : 外周/中枢
摇头后眼震向下 中枢：perverted
其他诱发性眼震
Tullio、Valsalva、 vibration
Valsalva诱发：两种
改变凝视方向
外周：亚历山大定律 异 常 ：中 枢
改变凝视方向 扫 视 平滑追踪 摇头试验 VOR抑制 甩头试验
不变 正常 平滑 水平 抑制 扫视
可变 慢/欠冲/过冲 顿挫 反向 失败 无扫视
联合检查提高阳性率
HINTS : Head Impulse---Nystagmus---Test of Skew
早
OTR : ocular tilt reaction
Side-eye animal
coronal-eye animal
眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction; OTR）
反向偏斜
头 斜
眼球共轭扭转
三 联 征
主观垂直视觉偏差
交替遮盖试验检查反向偏斜
OTR仅代表椭圆囊通路受损
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 甩头正常：中枢或前庭功能基本正常 甩头异常：大部分周围，小部分中枢
HINTS
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 方向改变：中枢损害 类型改变：中枢损害
HINTS
其他体格检查
过度换气试验

30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化
耳科检查

外耳、鼓膜、Weber、Rinne
立卧位血压


收缩压相差大于 20mmHg
舒张压相差大于 10mmHg 心率增快大于 30次/分钟
问诊 + 体检 = S + S
Symptom
在限定宽度内行 走更易发现异常 同时注意转身
姿势步态
Romberg Tandem R Fukuda
自发性眼震：中枢
垂直向下性眼震 垂直向上性眼震
自发性眼震：中枢
See-saw nystagmus
周期性眼震
固视抑制
固视抑制成功 固视抑制失败
最好在暗室中检查：消除光线下固视影响
诱发性眼震 Dix-Hallpike test ：PC-BPPV