前庭神经传入通路
周围 中枢
教科书周围、中枢性眩晕区别
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋
周围 重 轻 重 短 常有
中枢 轻 重 轻 长
常无
根据眼震也可区分周围、中枢眩晕
周围
中枢
自发眼震类型 固视
水平略扭转 常无垂直 抑制
纯水平 垂直 不抑制
改变凝视方向 扫视
平滑追踪 摇头试验 VOR抑制
摇头后眼震向右 外周：麻痹型
增强型 混合型
Head shaking test : 外周/中枢
摇头后眼震向下 中枢：perverted
其他诱发性眼震
Tullio、Valsalva、 vibration
Valsalva诱发：两种
改变凝视方向
外周：亚历山大定律
异 常 ：中 枢
眼震方向不变
眼震方向改变
耳科检查
外耳、鼓膜、Weber、Rinne
立卧位血压
收缩压相差大于 20mmHg 舒张压相差大于 10mmHg 心率增快大于 30次/分钟
问诊 + 体检 = S + S
Symptom
Sign
持续时间
前庭脊髓反射
诱发方式
前庭眼反射
反复/首次发作
视动反射
关注眩晕---从眼睛开始 眼睛是眩晕的窗户！！
改变凝视方向
眼震方向、类型改变
改变凝视方向
分离性眼震
会聚正常
双侧核间性麻痹
长时间凝视：反跳性眼震
扫视
正常
异 常 ：中 枢
平滑追踪
正常
异 常：中 枢
VOR抑制失败
延髓背外侧综合征
交叉感觉障碍 言语含糊、吞咽困难 共济失调 Horner’s 征 OTR --- 占1/3 ？？？
头位和眼位 OTR : ocular tilt reaction
Romberg
姿势步态
Tandem R
Fukuda
自发性眼震：中枢
垂直向下性眼震
垂直向上性眼震
自发性眼震：中枢
See-saw nystagmus
周期性眼震
固视抑制
固视抑制成功
固视抑制失败
最好在暗室中检查：消除光线下固视影响
诱发性眼震 Dix-Hallpike test ：PC-BPPV
诱发性眼震 Dix-Hallpike test ：AC-BPPV
甩头试验
不变 正常 平滑 水平 抑制
扫视
可变 慢/欠冲/过冲
顿挫 反向 失败
无扫视
联合检查提高阳性率
HINTS : Head Impulse---Nystagmus---Test of Skew
早期体格检查的阳性率高于MRI弥散
HINTS
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew
诱发性眼震：HC-BPPV
Supine roll test : 水平向地性眼震
诱发性眼震 ：HC-BPPV Supine roll test : 水平离地性眼震
Head impulse test ：外周
正常
异常
Head impulse test ：双侧阳性
Head shaking test : 外周/中枢
甩头正常：中枢或前庭功能基本正常 甩头异常：大部分周围，小部分中枢
HINTS
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew
方向改变：中枢损害
类型改变：中枢损害
HINTS
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew
Skew deviation 出现反向偏斜仅代表椭圆囊通路受损
———Thomas Lempert
眩 晕 诊 治 的 现 状----国内
教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志 2010；43（5）：369
诊 断 眩 晕 -- 病史最重 要
Side-eye animal
coronal-eye animal
眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction; OTR）
反向偏斜
三
头斜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ联 征
眼球共轭扭转
主观垂直视觉偏差
交替遮盖试验检查反向偏斜
OTR仅代表椭圆囊通路受损
Head tilt 方向：
桥脑至中脑 头偏向对侧
桥脑以下 头偏向同侧
眩晕患者的问诊和体格检查
第二军医大学第二附属医院 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位； Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
眩 晕 诊 治 的 现 状----国外
When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.
The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.
（symptom）
问 诊 内 容 -- 六 问
1. 性 质 ：眩晕？还是头晕？或不平衡 ？ 2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3. 诱发因素：体位改变？压力变化？ 4. 发作次数：首次或反复发作？ 5. 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6. 既 往 史 ：耳疾、高血压、糖尿病、
HINTS
HINTS对卒中敏感性100%，特异性95%，反向偏斜敏 感性17%，主要与脑干损害相关，3个外侧桥脑病变者甩 头试验阳性提示外周，反向偏斜可纠正这种判断错误。 结论：AVS中反向偏斜可以判断脑干受累，可以在甩头试 验异常错误提示外周损害时明确卒中。
其他体格检查
过度换气试验
30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化
持续性：头昏（非眩晕）
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo ) 激素改变等：偏头痛性眩晕
偏头痛史、感染史、服药史等
持续时间最重要
数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血PCI（TIA）
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI
（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
自主神经
倾倒斜颈 恶心呕吐 临床表现
眩 晕 病 人 的 体 格 检 查：sign
姿势步态
前庭脊髓反射
直线行走
Romberg Tandem Romberg
星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda)
自发性眼震 诱发性眼震 头位和眼位
前庭眼反射 和视动反射
姿势步态:直线行走
在限定宽度内行 走更易发现异常 同时注意转身
发作次数的意义
反复发作：BPPV、 前庭阵发症 (VP)
MD、偏头痛性眩晕 (MV)
首次发作 （呈持续性）：
前庭神经炎 ( VN ) 后循环卒中 (PCI)
与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联
前庭小脑
前庭传入
前
庭 视觉传入
中
深感觉传入
枢
病因
前庭眼反射
眼球运动
眼震
前庭脊髓 内外侧束
前庭网状支
四肢躯干 颈肌张力