股骨转子间骨折Evans-Jensen 分类(1975)
ⅠA 型：两骨折片段，骨折无移位； ⅠB 型：两骨折片 段，骨折有移位； ⅡA 型：三骨折片段，因为存在移位 的大转子片段而缺乏后外侧支持 ⅡB 型：三骨折片 段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内 侧支持； Ⅲ型：四骨折片段，缺乏内侧和外侧 的支持，为ⅡA 型和ⅡB型的组合
• 出现的5例髋内翻畸形并发症的患者中4例行翻修手术重新调整拉力螺 钉，1例行人工股骨头置换后得以纠正，髋关节的活动在正常范围（见 图1-图3）。
图1
图2
图3
图1 患者，男，58岁，右股骨粗隆间骨折EVANS分型的指导 下行Gamma钉内固定术。 图2 术后半年Gamma钉切出股骨头颈并发髋内翻正位X片， 颈干角105°。
Boyd-Griffin分型（1949）
• 比较简单的分型，较少使用。 • Ⅰ型：同大粗隆至小粗隆沿着粗隆间线 所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎， 复位简单(占21％)。 • Ⅱ型：骨折位于粗隆间线，同时伴有皮 质骨的多处骨折，为粉碎性骨折，伴有 移位，复位较困难，一旦复位可获得稳 定(占36％)。 • Ⅲ型：基本属于粗隆下骨折，至少有一 骨折线横过近端股骨干小粗隆或小粗隆 以远部位，有大的后内侧粉碎区域，并 且不稳定，复位比较困难，手术期、恢 复期并发症较多(占28％)。 • Ⅳ型：粗隆区和近端股骨干至少两个平 面出现骨折，股骨干多呈螺旋形斜形或 蝶形骨折，骨折包括粗隆下部分，不稳 定(占17%)。
3D打印的模型展示
内固定方式选择依据
大转子粉碎程度 小转子、后内侧 皮质粉碎程度 外侧壁的完整性
术前计划
• 预复位：明确手术入路、复位顺序及方法； • 预置内置物：确定内置物形态、安放位置等； • 预置螺钉：明确螺钉位置、方向及长度； • 大幅减少创伤、缩短手术时间；
进针点示意图
注意股骨头血供
内收
外展
单纯髋关节内收时，应力主要分布于外侧骨皮质部并向转 子间区扩散；单纯髋关节外展时，应力主要分布于内侧骨 皮质部并向转子间区扩散（二部分骨折）。
内收内旋
外展外旋
髋关节内收内旋或外展外旋时，应力均在大转子及转子 部的前侧壁及后侧壁较为集中，并同时向内、外侧骨皮 质及转子间区扩散（三、四部分骨折）
髋关节内收内旋同时梨状肌、臀中肌、髂腰肌剧烈收缩
髋关节内收内旋同时梨状肌、臀中肌、髂腰肌剧烈收缩时，应 力在大转子、小转子及转子部的前侧壁及后侧壁较为集中，并 同时向内、外侧骨皮质及转子间区扩散（五、六部分骨折）
• 六个三维结构，符合人
直观
简单
为什么选择六部分骨折分型？
们观察习惯，方便易记， 避免青年医师犯错
六部分骨折
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧
图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 图49 骨折累及转子间、大粗隆、小粗隆、 股骨前外侧、股骨后外侧 股骨前外侧、股骨后外侧
Seinsheimer 分型—转子下骨折 （1978）
•
1型：无移位骨折或者移位小于2mm骨折。2型：两部分骨折(2A：横断骨折； 2B：螺旋骨折，小粗隆在骨折近端；2C：螺旋骨折，小粗隆在骨折远端)。3 型骨折：三部分骨折(3A：内侧蝶形骨块为第三部分；3B：外侧蝶形骨块为 第三部分)。4型：双侧皮质粉碎。5型：粗隆下-粗隆间骨折，双侧皮质粉碎 涉及粗隆部。
股骨转子间六部分骨折分型的研究
成都大学附属医院骨科 李开南 2015年11月
现 有分 型
• • • • • • • • • • • • Evans' classification (1949) Boyd and Griffin's classification (1949) Ramadier's classification (1956) Decoulx & Lavarde's classification (1969) Ender's classification (1970) Tronzo's classification (1973) Jensen's classification (1975) Deburge's classification (1976) Briot's classification (1980) AO classification (1981) Seinsheimer classification of subtrochanteric fractures (1978) Russell-Taylor classification (1989)
改良EVANS分型、AO分型指导下术中复位不当出现并发症
• 本研究中有5例改良EVANS分型、AO分型均为不稳定型患者采用 Gamma钉进行治疗，在术中依靠二维平片来指导复位情况，由于术中 复位不当导致髋内翻畸形。
• 虽然Gamma钉不要求股骨内侧结构的完整但是在术中往往需在明确骨 折分型的指引下进行内收、内旋牵引，并注意颈干角的复位，从而减 少髋内翻畸形。
图3 进行髋关节翻修手术，髋关节置换术后半年正位X片, 颈干角128°。
谢 谢！
进针点
以PFNA为例
正位位于大转子顶点 侧位位于大转子前1/3
正位应适当向内偏斜（PFNA6°外展 角） 侧位应稍向前（股骨干前弓）
六部分骨折病例影像图
两部分骨折
图1 骨折累及转子间
图2 骨折累及转子间
图3 骨折累及转子间
图4 骨折累及转子间
图5 骨折累及转子间
图6 骨折累及转子间
三部分骨折
图 7 骨折累及转子间与大粗隆
股骨转子间六部分骨折模拟图形
两部分骨折
三部分骨折
四部分骨折
五部分骨折
六部分骨折
二部分
骨折线累及转自子间线时为二 部分骨折
三部分 四部分
五部分
骨折线累计大转子部或小转子部 时即为三部分骨折. 骨折线同时累及大转子、小转 子及转子间线则为四部分骨折
在四部骨折基础上伴有股骨前外侧壁 或股骨后内侧壁缺损，为五部分骨折
六部分
五部骨折基础上股骨前外侧壁及股 骨后内侧壁同时受累，为六部分骨 折
有限元分析股骨转子间应力分布
Von Mise等效应力
Von Mise等效应力是按照第4强度理论定 义的一种综合应力,是一种等效应力,考虑了各 个应力的影响，转子部骨折是由于转子部多 种应力共同作用的结果，因此本实验选用目 前有限元分析通用的Von Mise等效应力作为 衡量应力、应变水平的指标。
Evans分型（1949）
• I型顺粗隆间型(包括 4个亚型)； • II型反粗隆间型。 • Evans区分了稳定 骨折与不稳定骨折
Evans分型—改良Evans分型
I型：两骨折块， 骨折无移位 II型：两骨折块， 骨折有移位， 大小粗隆完 III型：三骨折块， 有大粗隆骨折 IV型：三骨折块， 有小粗隆骨折 V型：大、小粗隆 同时骨折，为 III型和IV型的 合并 R型：逆转子间骨 折，骨折线自 VANS分型、AO分型指导下行DHS内固定术出现并发症
• 本研究中有8例改良EVANS分型、AO分型均为不稳定型患者，在判断上受 二维平片读片上干扰，采用了DHS内固定术。由于转子间内外侧骨质均缺 乏支撑，故应用Gamma钉或PFNA内固定内固定应该更为合适，DHS在该 类型的骨折中并不适用。 • 结果导致其中有7例采用DHS内固定术后仍存在骨折端不稳定因素，负重后 出现套筒钉滑出，骨折端骨块移位缩短畸形。 • 失败后4例改行解剖钢板内固定，3例取出内固定改行髋关节置换术，近期 功能恢复尚良好。
图 8 骨折累及转子间与大粗隆
图 9 骨折累及转子间与大粗隆
图 10 骨折累及转子间与大粗隆
图11 骨折累及转子间与大粗隆
图12 骨折累及转子间与大粗隆
四部分骨折
图13 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图14 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图15 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图16 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
上述各种分型的依据
• 解剖学描述
– – – – – Evans Ramadier Decoulx Lavarde Russell-Taylor
• 提示预后
– – – – – Tronzo Ender Jensen's modification of the Evans grading Mü ller (AO) Seinsheimer
• 表明损伤机制和稳定性
• 指导治疗选择
内固定
• 二部分骨折：髓外或虽髓
内内固定 • 三部分以上骨折：髓内固 定或髋关节置换术
物选择
股骨转子间骨折六部分骨折分型的优点： （3D打印技术）
个性化、精确化的打印模型 准确的术前诊断 骨折程度、类型、骨折块移位情况 立体视觉，更直观，更具体，观察角度更 制定手术计划 术前模拟手术操作 增加手术的精确性、安全性
股骨转子间骨折Evans-Jensen 分类数字 模型截图(2009张永刚)
AO 分型（1981）
• A1型：经转子的简单骨折(两部分)， 内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧 骨皮质保持完好。1、沿转子间线； 2、通过大转子；3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内侧 和后方骨皮质在数个平面上破裂， 但外侧骨皮质保持完好。1、有一 内侧骨折块；2、有数块内侧骨折 块；3、在小转子下延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨皮 质也有破裂。1、斜形；2、横形； 3、粉碎。
图17 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
图18 骨折累及转子间与大粗隆、小粗隆
五部分骨折
图19