测眼压
qd
测视力
qd
前房深度测量
qd
冲洗双眼结膜囊
bid
妥布霉素地塞米松眼液 点 眼 qid
托吡卡胺滴眼液 点 眼 bid
琥乙红霉素片 0.25g tid
肾上腺色腙片 5mg tid
贝诺酯片
0.5g tid
第1页
可编辑修改
精品资料
长期医嘱记录单
姓名 开
日期 处方者 时间
年龄 始
执行者
岁 科别 眼科 病室
肛门外生殖器：未查 神经反射：生理反射存在，病理反射未引
绵阳万江眼科医院
姓名：
眼科入院病历（二）
眼
项
别
目
右眼
视
力 远 近 — 矫正 —
住院号：
左眼
远 近 — 矫正 —
光辨向、色觉
辨色不准
辨色不准
眼
睑
无内翻倒睫
无内翻倒睫
泪
器
泪道冲洗通畅
泪道冲洗通畅
结
睑
无充血
无充血
膜
球
无充血
无充血
巩
膜
无黄染
无黄染
角
膜
透明，KP（—）
执行 时间
长期
床号 医嘱
床 住院号 终
日期 处方者 时间
结 执行者
执行 时间
可编辑修改
精品资料 第2页
临时医嘱记录单
姓名
年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号
月日时分 处 方 者
临时医嘱
全血分析 血凝检查 尿液分析 肝功 肾功 血脂 血糖 乙肝两对半 梅毒螺旋体抗体 丙型肝炎抗体 人类免疫缺陷病毒抗体 胸片 心电图 泪道冲洗 裂隙灯检查 检眼镜检查 测眼压 测视力 前房深度测量 色觉检查 眼位、眼球运动检查 双眼 FVEP、FERG、30°视野
透明，KP（—）
前
房
清晰，深度正常
清晰，深度正常
虹
膜
纹理清晰
纹理清晰
瞳
孔 圆，居中，直径约 3mm，光反 圆，居中，直径约 3mm，光反
射存在。
射存在。
可编辑修改
精品资料
晶状体
混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： ⅠⅡⅢⅣⅤ级
混浊分级： C0N0P0 核硬度分级： ⅠⅡⅢⅣⅤ级
玻璃体
轻混浊
轻混浊
绵阳万江眼科医院
姓名：
眼科入院病历（三） 住院号：
视盘边界清，未见黄斑中心凹光 视盘边界清，未见黄斑中心凹光
眼
底
反射。
反射。
眼
压
眼 眼球运动
肌 眼位
房角检查 特
角膜内皮 殊
角膜曲率 检
查 超声波
mmHg 不受限 映光正位
未查 未查 未查
未查
mmHg 不受限 映光正位 未查 未查 未查
未查
眼
底
荧光血管造影
6. 辅助检查：眼 B 超：。 综上所述，入院诊断：入院诊断 诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长； 2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04， 右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视 盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼 13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。 鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦 无外伤相关体征，故不支持。
无
其
它
未查
可编辑修改
未查
精品资料 治疗计划： 1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人 工晶状体度数计算、心电图、血液生化等； 2、择日行 白内障超声乳化联合人工 晶状体植入术。
诊断： 白内障
医师签名：
首次病程记录
2013-05-05 10:02 患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例
眼角膜曲率、内皮细胞计数
可编辑修改
执 行 者 执行时间
精品资料
眼 A、B 超，人工晶状体度数 第1页
临时医嘱记录单
姓名
年龄 岁 科别 眼科 病室 床号 床 住院号
月日时分 处 方 者
临时医嘱
执 行 者 执行时间
拟定于明日在局麻下行 眼白内障超声乳 化、进口折叠型人工晶状体植入术
术前冲洗术眼结膜囊 术前用复方托吡卡胺滴眼液散大术眼瞳孔
特点如下： 1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。 2. 以“左眼雾视半年”为主症。 3. 既往史：患“胃病”10 余年。 4. 体 格 检 查 ： T:36.9oC P:78 次 / 分 R:20 次 / 分
BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大； 头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未 见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动 自如，生理反射存在，病理反射未引出。
预防接种史：无
个人史：嗜烟： 无√ 有（ 支/日 年）嗜酒： 无√
有（ ml/日
其他：无
婚姻史： 婚； 配偶身体状况：
月经及生育史：无此项√ 月经（ 岁来潮； 持续时间： 天；周期： 天；末次月经
生育：子女数：—
家族史：同类病史 ： 无
体 格检查
Ｔ：℃
Ｐ：次／分
Ｒ：次／分
ＢＰ：/ｍｍＨｇ
一般情况：发育（良好 中等√ 不良） 营养（良好 中等√ 不良） 神志：清晰
病史叙述者： 患者
病
史
病史记录内容真实准确，病
主诉：
委托人）签字：
现病史：病员入院
无明确诱因出现
无眼红痛不适
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
今日到我院求治，门诊以“”收入我科。 自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。
年月日
既往史：既往健康状况： 良好 一般√ 较差（疾病：
外伤史：无
传染病史： 无
手术史：无
药物过敏史：无
输血史：无
精品资料
长期医嘱记录单
姓名 开
日期 处方者
时间
年龄 始
执行者
岁 科别 眼科 病室
执行 时间
长期
床号 医嘱
床 住院号 终
日期 处方者
时间
结 执行者
执行 时间
眼科护理常规
三级护理
普通饮食
冲洗双眼结膜囊
bid
0.25%氯霉素眼液 点双眼 qid
眼白内障术后护理常规
二级护理
普通饮食
裂隙灯检查
qd
检眼镜检查
qd
皮肤粘膜：无黄染
淋巴结：未扪及淋巴结肿大
头面部：头颅：无畸形 耳：外耳道无疖肿 鼻：通气畅 口腔：无溃疡 扁桃体：无肿大 咽喉：
颈部：外形：对称 气管：居中
甲状腺：未扪及肿大
血管：未见异常搏动
可编辑修改
精品资料 胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。
心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：肋下未扪及肝脾 脊柱、四肢：无压痛
5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰， 深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约 3mm，对光反射存在， 右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，左眼晶状体 混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ ，右眼底模糊见视盘边界 清，左眼底窥不清。眼压：右眼 13.0mmHg；左眼 13.0mmHg。双 眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
直径约 8mm 2%利多卡因注射液 5ml 术中备用
可编辑修改
精品资料
第2页
绵阳万江眼科医院
眼科入院病历（一） X 片号：
科别：眼科 病室：
病床：
住院号：
CT 号：
姓名： 性别： 年龄：岁 职业： 婚姻：婚 民族：族 籍贯： 省 市（县）
现住址或单位：
联系电话：
入院日期：年月日时
记录日期：年月日时