眼科病历一、眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项: （一）病史1.主诉应注明眼别。

2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。

如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。

②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。

③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。

④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。

⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。

②泪点:大小、位置，是否闭塞。

③泪小管:有无狭窄、阻塞。

④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。

⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。

②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。

③有无运动障碍或震颤。

5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。

②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。

③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。

④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。

⑤有无分泌物，性状及量多少。

球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。

②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。

③疱疹，溃疡，损伤，异物。

④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。

6.角膜①形状，大小，厚薄，弯曲度。

②表面光滑、粗糙、凹凸不平。

③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。

④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。

⑤知觉。

7.巩膜颜色、色素、充血、隆起、结节、压痛、新生物、损伤。

8.前房①深度:双眼比较、CT值。

②房水:房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。

9.瞳孔大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。

10.虹膜①颜色、色素多少及分布情况。

②纹理。

③充血、肿胀、萎缩。

④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。

⑤新生血管、结节、新生物、异物。

⑥睫状体部压痛。

11.晶体是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。

有无异物、脱位、色素沉着。

12.玻璃体有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。

13.眼底（绘图）（1）视盘:颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。

（2）黄斑部:中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。

（3）视网膜血管:有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。

（4）一般情况:①颜色、脉络膜情况。

②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。

（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。

（6）视网膜脱离:部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。

14.其他检查（1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。

（2）前房角镜检查（须绘图）。

（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。

（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。

（5）色觉检查。

眼科常用简字及符号表右眼OD或RE左眼OS或LE双眼OU散光轴Ax散光轴在90°ax90°或×90°屈光度D凸透镜+凹透镜-球面镜Sph或S圆柱镜Cy1或C联合〔〕三棱镜屈光度Δ耶格（Jaeger）氏近视J角膜后沉着物KP 力周边前房深度CT或CK视盘直径，瞳距PD荧光素染色FI丁达尔氏现象Tyn眼内压IOP杯盘比C/D数指或指数CF或FC光感LP手动HM无光感NLP眼电图EOG光反应LR视觉诱发电位（反应）VEP,VER视网膜电图ERG人工晶状体IOL二、眼科病历举例入院记录***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。

于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。

服去痛片后疼痛不减。

再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。

经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

20岁时患过“肝炎”。

最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/10 0mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍，未到过外省。

务农，冬闲时兼做竹木器活。

嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

父亲于1956年死于“肺病”。

母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmH g)。

发育良好。

营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。

表情痛苦。

皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。

表浅淋巴结不肿大。

头颅无异常，眼部情况见眼科检查。

两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6 |颌面中龋，|5残冠。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。

心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11c m。

锁骨中线距前正中线10cm。

心率86/min，律齐，A2＞P2。

心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

腹平软。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。

肠鸣音稍活跃。

脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。

外生殖器肛门未见异常。

眼科情况（书写格式同入院病历，见下页）。

6||5检验血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/ L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。

粪常规阴性。

最后诊断（1992-2-27）初步诊断同右 1.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上、下睑2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼3.老年性白内障，初发期。

双眼4.老视，右眼5.残冠|5，龋病6|6.原发性高血压病二期视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼入院病历姓名***工作单位职别江苏太仓县金桥乡农民性别男住址***年龄58岁入院日期1992-2-2721:00婚否已病史采取日期1992-2-27籍贯***病史记录日期1992-2-27民族汉病情陈述者患者本人主诉左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

现病史今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。

片刻之后，眼睑出现青肿。

即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动。

午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。

经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

过去史20岁时患过“肝炎”。

近年无预防接种史。

系统回顾五官器:平时两眼发痒，时有异物感。

无鼻塞、流脓涕史。

呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。

近3年常服中草药，血压基本正常。

无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

运动系:无关节肿痛、活动受限史。

外伤、手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史:生于原籍，未到过外省。

平时务农，冬闲时兼做竹木器具。

嗜烟，每到约一包。

每天饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

家族史父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查一般情况体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmH g)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

皮肤色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。

头部头颅:大小正常，无畸形。

眼部:眼部情况见专科检查。

耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。

舌质红，苔白厚腻。

<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

颈部对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

胸部胸廓对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

肺脏视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。

触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。

锁骨中线距前正线10cm。

右（cm）肋间左（cm）2.5Ⅱ3.02.5Ⅲ 4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ9.0Ⅵ11.0听诊:心率86/min，律齐。

二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。