世界卫生组织《残疾评定量表》（WHO-DAS II ）
姓名：性别：年龄：民族：住院号：门诊号：住址：诊断：
一、理解与交流
内容无轻度中度重度极重度 / 不能集中做事 10 分钟 1 2 3 4 5
记住做重要的事 1 2 3 4 5
在日常生活中分析并找到解决问题的办法 1 2 3 4 5
学习新事物（如学习去一个新的地方） 1 2 3 4 5
大体上了解人们说什么 1 2 3 4 5
发起并继续一次谈话 1 2 3 4 5
二、四处走动
内容无轻度中度重度极重度 / 不能长时间站立（如30 分钟） 1 2 3 4 5
从座位上站起 1 2 3 4 5
在家中回移动 1 2 3 4 5
走出家门 1 2 3 4 5
长距离行走（如 1 公里） 1 2 3 4 5
三、自我照料
内容无轻度中度重度极重度 / 不能
洗澡 1 2 3 5
穿衣 1 2 3 4 5
进食 1 2 3 4 5 自己生活数日 1 2 3 4 5
四、与他人相处
内容无轻度中度重度极重度 / 不能与陌生人相处 1 2 3 4 5
保持友谊 1 2 3 4 5
与关系密切的人相处 1 2 3 4 5
结交新朋友 1 2 3 4 5
性活动 1 2 3 4 5
五、生活活动、家务活动
内容无轻度中度重度极重度 / 不能承担家庭责任 1 2 3 4 5
很好地完成您最重要的家务劳动 1 2 3 4 5
干完您需要做的所有家务劳动 1 2 3 4 5
按照需要，尽快完成家务劳动 1 2 3 4 5
如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇）或是一名学生，则继续询问问题到，否则跑到下一页。

内容无轻度中度重度极重度
你的日常工作 1 2 3 4 5 很好地完成您最重要的工作任务 1 2 3 4 5
完成你需要做的所有工作 1 2 3 4 5
按照需要尽快完成您的工作 1 2 3 4 5 六、社会参与
内容无轻中重极重度度度度/ 不能
您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？ 1 2 3 4 5
其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？ 1 2 3 4 5
您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或
1 2 3 4 5
其它活动）时，存在多大困难？
因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？ 1 2 3 4 5
您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？ 1 2 3 4 5
您的健康问题对情绪的影响有多大？ 1 2 3 4 5
您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？ 1 2 3 4 5
您自己在放松和休闲上遇到多大困难？ 1 2 3 4 5
合计分数：
医师签名：
年月日。