1
2
3
5
3.2穿衣
1
2
3
4
5
3.3进食
1
2
3
4
\5\
3.4自己生活数日
1
2
3
4
5
四、与他人相处
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
4.1与陌生人相处
1
2
3
P4
5
4.2保持友谊
1
2
3
4
5
4.3与关系密切的人相处
1
2
3
4
5
4.4结交新朋友
1
2
3
4
5
4.5性活动
1
2
3
4
5
五、生活活动、家务活动
内容
无
轻度
中度
重度
1
2
3
4
5:
6.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？
1
2
3
4
5
合计分数: 医师签名：
年 月曰
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参 考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
r1
2
3
4
5
1.6发起并继续一次谈话
1
2
3
4
5
、四处走动
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
2.1长时间站立（如30分钟）
1
2
3
4
5「
2.2从座位上站起
1
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5
2.3在家中回移动
1
2
3
4
5
2.4走出家门
1
2
3
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5
2.5长距离仃走（如1公里）
1
2
3
4
5
三、自我照料
内 容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
3.1洗澡
1
2
3
4「
5
5.9很好地完成您最重要的工作任务
1
2
3
4
5
5.10完成你需要做的所有工作
1
r2
3
4:
5「
5.11按照需要尽快完成您的工作
1
2
3
4
5
六、社会参与
内容
无
轻 度
中 度
重 度
极重度/不能
6.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？
1
2
3
4
5
6.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困 难？
世界卫生组织《残疾评定量表》（
姓名：性别： 年龄： 民族：住院号：门诊号:
住址：诊断：
、理解与交流
内容
无
轻度
中度
重度
极重度/不能
1.1集中做事10分钟
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2
3
4
5
1.2记住做重要的事
1
2
3
4
5
1.3在日常生活中分析并找到解决问题的 办法
1
2
3
4
5
1.4学习新事物（如学习去一个新的地方）
1
2
3
4
5
1.5大体上了解人们说什么
极重度/不能
5.2承担家庭责任
1
2:
3
4
5
5.3很好地完成您最重要的家务劳动
1
2
3
4
5
5.4干完您需要做的所有家务劳动
1
21
3
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5.5按照需要，尽快完成家务劳动
1
2
3
4
5
如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问
题5.8到5.11,否则跑到下一页
内容
无
轻度
中度
重度1
极重度
5.8你的日常工作
1
2
3
4
5
6.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动 或其它活动）时，存在多大困难？
1
2
3
4
5
6.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
1
2
3
4
5
6.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
1
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6.6您的健康问题对情绪的影响有多大？
1
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6.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？