D6.7
因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？
D6.8
您自己在放松和休闲上遇到多大困难？
WHO-DASⅡ分值：_____分医师签名：__________________评定日期：_______年______月______日
级别：_______级备注：一级≥116分，二级106~115分，三级96~105分，四级52~95分
学习新事物（如学习去一个新地方）
D1.5
大体上了解人们说什么
D1.6
发起并继续第一次谈话
D2.1
长时间站立（30分钟）
D2.2
从座位上站起
D2.3
在家里来回移动
D2.4
走出家门
D2.5
长距离行走（如1公里）
D3.1
洗
D3.4
自己生活数日
D4.1
与陌生人相处
D4.2
保持友谊
D4.3
与关系密切的人相处
D4.4
结交新朋友
D4.5
性活动
D5.2
承担家庭责任
D5.3
很好地完成您最重要的家务劳动
D5.4
干完您需要做的所有家务劳动
D5.5
按照需要，尽快完成家务劳动
D5.8
您的日常工作
D5.9
很好地完成您最重要的工作任务
D5.10
完成您需要的所有工作
D5.11
按照需要尽快完成您的工作
D6.1
世界卫生组织残疾评定量表Ⅱ（WHO-DASⅡ）
姓名_____________性别________年龄_______岁门诊号__________或住院号___________
编号
问题
无
轻
中
重
极重
1
2
3
4
5
D1.1
集中做事10分钟
D1.2
记住做重要的事
D1.3
在日常生活中分析并找到解决问题的办法
D1.4
您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？
D6.2
您周围环境的阻碍和限制，对您产生多大的困难？
D6.3
其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？
D6.4
您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？
D6.5
您的健康问题对情绪的影响有多大？
D6.6
您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？