慢性病患者自我管理小组工作职责
慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人
员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健
任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延
长健康寿命为初衷。

通过系列培训课程教给病人自我管理
所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢
性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢
性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。

一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责
1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。

2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区，
从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性
病患者。

3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和
误区制订健康教育的内容和计划。

4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知
识制订自我管理计划及时纠正误区。

5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的
知识和行为的改变。

同时评估新的健康教育的内容和计划。

6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我
管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。

7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参
与制定自我约束方案和健康计划
8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。

9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，
鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。

二、慢性病自我管理小组组长和成员职责
1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解
决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问
题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。

2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的
目标、措施和行动计划。

3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋
友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助
4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生
服务提供者建立伙伴关系.
5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，
完善自己的行动计划使得更易于实施。