喘患者（10%）。 • 肺炎：术后73.1%的MODS由肺炎引起。 • ARDS：死亡率为72%。 • 肺栓塞：1.7%，高龄、长期卧床患者易发。
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7
肺损伤
• 轻度ARDS的发病率约2%-8%，病死率高达25%-33%1。 中、重度ARDS约2%-5%，死亡率为72%。肺水肿发病 率为2.5%，死亡率为100%4。
FEF25%~75% （最大呼气峰流 速）
手术类型
肺膨胀不良
长期卧床
手术持续时间 卧床
吸烟
失血量
胸部外伤
液体输注量
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11
术前
老年
•肺顺应性下降、 • 阻力增加 •肺通气和换气功能减退
？
肥胖
吸烟
•膈肌抬高、顺应性降低 •低氧血症和CO2潴留
• 纤毛摆动功能紊乱 • 分泌物增加 • 吸烟者术后并发症的
发生率是非吸烟者的2-6倍
COPD
体液平衡
•手术机械性损伤
• 血容量不足、低血压 • 气道干燥、排痰不畅 •肺水肿 •换气功能障碍
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术后
分泌物
• 感染 • 阻塞小气道
疼痛
• 休息、疲劳、免疫力低下 • 呼吸受限，肺不张 • 分泌物排出不畅
肺膨胀
•小气道阻塞 •气道高反应性 •肺顺应性降低
卧床
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• 呼吸肌力减退 • 小气道塌陷、肺不张 •分泌物潴留 •静脉血栓
围手术期 肺功能的保护
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1
背景
• 2009年进行的胸外科手术约20万例，并以每年5%7%的比例在增长。
• 研究报道非心脏手术后肺部并发症约为2.5%-2.7%1。 • 胸外科手术后肺部并发症则为50%以上2,3。
1.Postoperative pulmonary complications: An update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med 2009; 76:60–5 2.Respiratory complications associated with anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 2002; 20: 275-99 3. Evaluation and management of patients with pulmonary disease before thoracic and cardiovascular surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13: 105-15
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2
剖胸时对呼吸的影响
肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction )、 V/Q比例降低
胸腔内负压的消失、反常呼吸、纵隔摆动 气体交换面积急剧减少 通气侧肺过度机械通气
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3
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4
围术期肺部并发症
• 低氧血症 • 肺不张 • 肺炎 • 支气管痉挛 • 肺栓塞 • 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） • 呼吸衰竭
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5
2009年我国胸外科肺保护专家共识指出：胸腹部 手术后肺部并发症发生率约为35%。
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6
• 肺不张、肺炎：胸部手术最常见，病死率10%-30%。
• 低氧血症：重要器官缺氧，器官代谢障碍。 • 支气管痉挛：双腔管插管、拔管期间，多发于哮
4. Postpneumonectomy pulmonary edema. A rePtPrTo学sp习ec交tiv流e analysis of associated variables. Chest. 1993
8
肺保护的定义
• 广义：主动地对各种原因引起的，即将发生的肺 损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早 日康复。
14
肺保护
维护肺功能，保 证患者安全度过 手术期，降低手
术风险性
预防、治疗肺部 并发症，保证患 者术后安全，减
轻经济负担
术前、术中、术后
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术前评估
• 病史：长期咳嗽？咳痰情况？呼吸困难？吸烟？ 哮喘？治疗史？
• 体格：肥胖？脊柱侧凸？营养不良、恶液质？口 唇、甲床有无紫绀？COPD？气胸、胸腔积液或肺 实变？呼吸情况？
• 狭义：狭义肺保护是肺移植或心肺移植时对供体 肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常 肺功能。
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9
Ann Thorac SurPPgT学习2交0流07;84:1085–91
10
危险因素
术前
术中 术后
老年
麻醉方式
止痛不完善
肥胖
机械通气
呼吸机辅助不当
呼吸系统疾病
高浓度氧
排痰不充分
糖尿病
2. One Lung Ventilation: How can we Prevent Lung Injury after Thoracic Surgery? J Pulmon Resp Med. 2012
3. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer. Anesth Analg. 2003.
• 危险因素：手术损伤；过度通气；肺动脉高压；内 皮细胞损伤；淋巴回流受阻；氧化应激反应以及萎 陷肺再灌注损伤等2。
• 并存恶心肿瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容 易导致术后肺损伤—多打击学说3。
1. Acute lung injury and outcomes after thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2009.
• 实验室：肺功能检查；血气分析；血常规检查； 血尿素氮；血清清蛋白；X线或CT；
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术前肺功能与术后肺部并发症危 险性的相关性
中度危险
高度危险
FVC（用力肺活量）
＜预计值的50% ＜15 ml/kg
FEV1 （ 第 1秒用力呼气肺活 量）
＜
＜
FEV1 / FVC
＜预计值的70% ＜预计值的35%
• 呼吸肌力减退
•小气道阻塞
长期卧床 • 小气道塌陷、肺不张
•分泌物潴留
•气道高反应性
•静脉血栓
•肺顺应性降低
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术中
氧浓度 通气 手术
•氧化应激反应
麻醉
•胸腔负压消失、肺不张
•插管—呼吸屏障破坏 • 气道机械性刺激—气道痉挛 •麻醉药—肺内分流Biblioteka •生理无效腔和肺内分流增加
•机械通气肺损伤