预防VILI通气策略

小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值>7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法
肺复张手法


间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压 力维持肺ห้องสมุดไป่ตู้处于开放状态. 不同方法
Minerva Anestesiologica 2010 （ 76）1 -6
Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278
肺复张手法

最恰当方法：尚未达成一致 常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2’，后给予最佳 PEEP维持肺泡处于复张状态
肺复张手法


PEEP Titration: from 25 cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,-- PaO2 +PaCO2 ＜380 mm Hg. Vt 4–5 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg (optimum PEEP) repeat recruitment maneuver ventilated at the optimum PEEP level.
肺保护性通气策略 Lung Protective-Ventilation Strategy
背景



麻醉医生工作包括：各种肺的管理（健康—ALI/ARDS） 机械通气：对健康肺给予非生理通气（较大潮气量）会引 起呼吸机相关肺损伤（VILI），即使给予保护性通气也可 能会引起亚临床的VILI 非心脏手术后肺部并发症发生率2.7% 肺部并发症：增加死亡率、治疗费用与住院时间 恰当的管理可预防或减轻VILI
谢谢！
Sustained inflation (控制性肺膨胀) : Ppeak 45 cmH2O 40” PEEP递增法
Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A48
肺复张手法
4 min
2 min
PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg ( FiO2 = 1.0)
PEEP 5–10 cm H2O Vt 6 ml/kg 40 cm H2O 40 s. PEEP -lower inflexion point of p–v curve+ 2 cm H2O Vt 6 ml/kg 4 min.
Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278
肺复张成功指标


PaO2 + PaCO2≥400 mm Hg ( FiO2 = 1.0) ----≤5% collapsed tissue on CT（85% sensitivity and 82% specificity，increments of Pco2 in the alveolar space decrease the alveolar Po2 in approximately a 1:1 ratio）； compliance increase ≥ 15%
呼吸机相关肺损伤（VILI)
MECHANICAL VENTILATION
Biochemical Injury
Cytokines, Proteases, Singlet O-, Complement
MØ
Biophysical Injury
- Shear
- Overdistension - Intrathoracic Pressure
VT ＜8ml/Kg PBW (预计体重),变换VT 压力控制通气模式， PIP ≤ 35 cmH2O,PPLAT ≤ 30 cmH2O 使用最低的FIO2 PEEP 4-10 cmH2O 间断使用肺复张手法，避免不张
小结

小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值>7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法：PCV+PEEP
肺复张手法
Sedated paralyzed
PCV: Ppeak45 cmH20 2’ I:E 1:2 PEEP 16 ，RR 8/min PEEP20 - 40 cm H2O PC of 20 cm H2O Rate 10/min, I:E 1:1 1/2 - 2 min
Crit Care Med 2000 (April)
20 min of 45 cm H2O
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323
预防VILI通气策略

小潮气量： PEEP、 Pplat≤30 允许性高碳酸血症：pH值>7.20 最低的 FIO2 间断使用复张手法
潮气量


6-8 ml/ kg预计体重（PBW)而非实际体重 传统认为大潮气量10 ml/ kg可预防肺不张，小潮气量易发 生肺不张 大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（VILI),而低潮气量6 ml/ kg配合肺复张手法与适当的PEEP可有效预防与治疗 肺不张
- Alveolar-Capillary permeability
Bacteria
- Cardiac Output - Organ Perfusion
Neutrophils
Distal Organs MSOF
(Slutsky & Tremblay, 1998)
normal lungs
5 min of 45 cm H2O
Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A48
肺复张手法---并发症

气胸 血流动力学不稳定 过度充气
单肺通气（OLV）肺损伤因素


气道压力高： PIP ≥ 25时损伤风险是PIP ≥15 的三倍 过多液体负荷 肺切除范围
OLV肺保护通气策略