降阶梯治疗：
• 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速
恶化，器官功能障碍，挽救患者生命，避 免细菌耐药性，缩短住院天数。
• 第二阶段: • 注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生， •
并优化治疗成本效益比。 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上 升的重要原因，包括VAP的漏诊，未考虑到耐药 致病菌，起始抗生素治疗不当等 ，起始治疗应特 别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗 生素的敏感性，尤其是常见ICU的致病菌的抗生素 的敏感性情况。
• 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种
抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体 情况而决定。
• VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，
VAP之前机械通气的时间（>7天）以及近 期（15天）使用过抗生素而导致VAP的主要 是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不 动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA，其中 90%的致病菌对亚胺培南，阿米卡星和万 古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异 性治疗
• 由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已
经相当普遍，给临床治疗带来极大的困难， 根据药敏选择药物已经成为必然，在决定 抗生素的时候，不仅要参考全国范围内的 抗生素耐药情况，更重要的是，要结合院 内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
• 细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象 • ↓ ↓ • 人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素 • ↓ ↓ • 细菌被抗生素诱导 ───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变
重症感染与抗生素的选择
1.1 抗生素的定义： 由微生物产生的能对自身和其它生物 产生抑制与调节作用的化学物质。
1.2感染的定义：
• 1992年美国胸科协会和危重病协会联合提
出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 的概念它是由严重的生理损伤和病理改变 引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概 念一经提出，即被广泛接受，但由于SIRS 的四条标准过于宽松，SIRS评分没有受到 进一步的重视，近来认为，SIRS评分对于 评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个 简单而有从价值的预测指标。
• 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗
采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生 素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以 及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死 率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取 病原学诊断和药敏结果，24—72小时内对治疗方 案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素， 从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济 负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比
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• 全球面临的主要细菌耐药问题 • MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)耐甲氧西林葡萄 • •
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球菌 VRE(vancomycin-resistant enterococcus)耐万古肠球菌 ELBLs(extended-spectrumβ-lactamase)大肠埃希菌(Ampc) 和肺炎克雷伯菌 高产AmpC酶的阴沟肠、产气、聚团等肠杆菌属菌株 Non-fermentative(非发酵菌，铜绿假单孢菌、不动杆菌、 嗜麦芽寡养单孢菌等) PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae) 耐青 霉素的链球菌
重症感染的治疗：
• 原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治
疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗 生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选 择窄谱抗生素。（根据药敏结果选择特异 性的抗生素）
重症感染治疗：
• 这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供
•
降阶梯治疗提供选择。 重锤猛击 : 90s美国人提出的抗生素使用策略,即 发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导 致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择 一种抗G+和一种抗G -以及一种抗真菌的代表性药 物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会 得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用 之于临床，实践证明，这一理论是正确的。
• 引起除感染所在的部位以外，出现新的器
官功能衰竭。此外还应包括感染性休克等 在内。
• 重症脑炎： 符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭 • 重症肺炎： 符合肺炎诊断合併呼吸机使用>5天，以及出 • •
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现低血压，少尿等。循环衰竭表现。 重症心肌炎： 符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。 重症肝炎： 符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能 衰竭。 感染性休克： 由于感染造成循环功能障碍，表现为重要 生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。 败血症和脓毒血症 ： （septic）除有SIRS的诊断外，有 造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把 它归为重症感染。
SIRS的四条指标:
• （每个参数代表1分）当满足下列两个以上
标准时即可判定为SIRS。体温>380C或 <360C；心率.>90次/分 ；呼吸频率>20次/ 分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数 >12000/mm3 或 <4000/mm3 或出现10% 杆状核细胞。
1.3重症感染的定义：
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产生耐药性 途径以求生存代谢 ↓ ↓ 人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变发展耐药性 ↓ ↓ 抗菌素与细菌不断───细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用 与多重耐药菌
• 细菌耐药机制： • 细菌产生灭活酶来灭活抗生素. • 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进
入菌体. • 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生 素泵出菌体外. • 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的 青霉素结合蛋白(PBP_2a )不与抗生素结合.
常见的抗生素灭活酶
• 青霉素酶──水解青霉素 , 分解阿莫西林，或青
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霉素等，需用复合青霉素类等. 头孢菌素酶──水解头孢菌素 ,主要分解一、二 代头孢，复合制剂不能逆转，低产量头孢及头霉 素敏感. 碳青酶烯酶──水解碳青酶烯类 , 水解碳青酶烯 类抗生素 广谱酶（TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素类，一、 二代头孢,能被酶抑制剂逆转。 ESBLs（超广谱酶）能分解三代头孢及氨曲南，主 要出现在院内感染菌株。