45
46
抗菌药物不能代替引流
脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 注意包裹性脓肿
47
总结
腹腔感染常为混合感染，常规治疗要覆盖肠肝科菌+厌氧菌
高ESBLs危险因素选用酶抑制剂或碳青霉烯类，可联合氨基糖苷 医院感染致病菌多样，非发酵菌，肠球菌、真菌 外科干预很重要
48
49
腹腔感染抗菌药物选择
药剂科 王迪
2018.7.5
1
1 腹腔感染的分类 2 腹腔感染的诊断 3 腹腔感染常见病原菌及治疗 4 总结
目 录
2
01
相关 腹腔感染的分类绍
part
3
腹腔感染分类
腹膜炎 腹腔脓肿 腹腔内脏器感染
4
腹膜炎
1. 原发性腹膜炎：原发性腹膜炎，指腹腔内没有原发病灶，病
Company Logo
24
ESBLs CTX-M
水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松
中国主要的ESBLs代表酶
主要细菌：大肠杆菌 、克雷伯菌
25
ESBLs耐药菌特点
ESBLs 耐药谱 对三代头孢 头孢吡肟 多重 多耐药 多敏感
酶抑制剂（舒普深、哌拉西林） 大多敏感
头霉菌素
碳青霉烯类
敏感
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
19
27977株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）
60 50.9 50 40 30 20 10 2.1 0
%
45.6 34.3 35
46.1
46.4
20 14.1 3.6 14.4
23.1
23.6
25.3
27.9
28.6
29.2
31.1
替 加 环 多 素 黏 菌 素 阿 B 米 卡 厄 星 他 培 亚 南 胺 培 哌 美 南 拉 罗 西 培 林 / 头 他 南 孢 唑 哌 巴 酮 坦 /舒 巴 头 坦 孢 吡 头 肟 孢 西 庆 丁 大 霉 环 素 丙 沙 星 复 头孢 方 磺 他啶 胺 甲 噁 头 唑 孢 噻 氨 头 肟 苄 孢 西 呋 林 辛 /舒 巴 哌 坦 拉 西 林
53
55.3
54
50
39.9
%
40
39.1
45.2
30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2012
2013
2014
2015
2016
年份（Year）
21
肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁
40
铜绿假单胞菌 Vs 亚胺培南
35
肺炎克雷伯菌 Vs 亚胺培南
B 坦 素 坦 丁 肟 啶 素 坦 唑 星 肟 辛 林 林 素 南 南 南 因 星 环 培 培 培 妥 卡 菌素 巴 霉 巴 西 吡 他 霉 巴 噁 沙 噻 呋 西 西 加 胺 他 罗 喃 米 黏 唑 磷 /舒 孢 孢 孢 大 /舒 甲 丙 孢 孢 拉 苄 替 亚 厄 美 呋 阿 多 头 头 头 庆 林 胺 环 头 头 哌 氨 酮 /他 哌 西 方磺 林 孢 苄 复 西 头 氨 拉 哌
对诊断原发性腹膜炎有价值 腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎
腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗有帮助
12
03
相关
腹腔感染常见病原菌及治疗
part
13
腹腔感染常见病原菌
主要致病菌（混合感染） 常规覆盖肠杆菌+厌氧
肠杆菌 厌氧菌 肠球菌 真菌？
大肠埃希菌， 克雷伯（少见）
粪肠球菌
少见致病菌
% 株数
希 菌
不 动
铜 绿 肠 性 葡 萄 杆 链 胞 肠 血 性 单 血 食 嗜 球 凝 固 酶 阴
嗜 麦 芽 窄 感 肺 流
B溶
2017年主要临床分离菌种分布（前20位）
属 属
0
5
10
15
20
25
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
18
36735株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）
100 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 0.2 1.9 2 2.3 2.7 2.8 4.6 4.7 4.9 6.4 12.4 22.2 27.1 41.5 46.3 55.7 57 59.3 60.5 71.9 85.9
环丙沙星、左氧氟沙星
耐药率高
国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册[J].人民卫生出版社, 2015.
27
28
29
30
31
社区获得性产ESBLs大肠埃希菌感染 －危险因素
年龄60岁以上 女性 糖尿病 反复的尿路感染 卫生保健相关感染 之前抗菌药物的应用（氨基青霉
无需针对万古霉素耐药屎肠球菌（VRE）
除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素，
如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-Ⅲ)
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
41
是否需要常规覆盖耐药阳性菌？
42
真菌
特点： 常有胃肠屏障破坏 之前有广谱抗菌药物应用病史 腹腔引流培养到念珠菌是，需判断定值或感染 腹腔真菌感染以白色念珠菌最常见 经验治疗： 首选氟康唑，既往有三唑类暴露史或重症患者，可选用棘白菌 素类
CHINET中国细菌耐药监测网（2017年）
20
产ESBLs菌株的检出率(CHINET 2005-2016)
80 70 60
51.7
E. coli K. pneumoniae
55.6 56.5 56.2 50.7 56.4 51.5 47.6 42 43.4 41.4 43.6 38.5 33.9 31.8 30.6 27.4 24.1
BushⅡa 青霉素酶 Ⅱb 广谱酶 Ⅱbe 超广谱酶 （ESBLS）
Ⅱbr 耐酶抑制剂 广谱酶 Ⅱf 碳青霉烯酶 BushⅢ 金属酶
染色体 染色体 染色体 染色体
BushⅣ
青霉素酶
染色体
PC1 TEM-1、2 SHV-1 TEM-3~29 SHV-2~6 CTX- M KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌 TEM-30~41 大肠杆菌 TEM- 44、45 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌
39
肠球菌
医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球菌治疗，尤其 是以下情况：
a) 医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染（⅓）
b) 免疫抑制的患者
c) 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
40
肠球菌治疗
初始治疗主要针对粪肠球菌
选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-Ⅲ)
素、头孢菌素、氟喹诺酮类）
侵袭性泌尿道操作
Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-902.
32
医院获得性产ESBLs细菌感染危险因素
尿路/血管置管 使用抗菌药物 曾住院 2或3种抗菌药物联 用 糖尿病 气管插管 肿瘤 肾功能衰竭 免疫缺陷 曾入住ICU 22Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.
肺炎克雷伯菌 Vs 美罗培南
%
30 25 20 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
年份
22
TEM AmpC SHV
VEB等
ESBL分6类 +1类
CTX-M
PER
OXA
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23
超广谱-内酰胺酶（ESBLs）
分 类 名 称 来源 染色体 质粒 质粒 质粒 质粒 代表酶 AmpC 主 要 产 酶 菌 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1） 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 大肠杆菌 克雷伯菌 铜绿假单胞菌（PER-1） BushⅠ 头孢菌素酶
43
疗程：
确诊感染的抗菌疗程应为4—7d，除非无法手术治疗。长疗 程不能改善预后（B-III） 急性胃和邻近空肠穿孔，24h内施行手术治疗，仅需24h的抗 需氧阳性球菌的预防治疗（B-II） 锐器、钝器或医疗保健相关肠损伤，12h手术修复，以及术 中肠内容物污染手术野的情况，至少需要24h抗菌药物治疗（ A-I）
敏感
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产ESBLs肠杆菌科细菌的治疗
抗菌药物 治疗方案评析
碳青霉烯类 头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦 头霉素 阿米卡星、异帕米星 头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南 头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松
首选 敏感率较高，耐药率呈上升趋势（轻 中） 有一定抗菌作用，常规不推荐，可作 为降阶梯治疗 敏感率较高，多用于重症感染患者的 联合治疗。注意肾功能，尿常规 是否可用于体外药敏试验显示敏感的 治疗，尚不确定。适用于轻度感染 耐药
急性阑尾炎、没有穿孔、脓肿或局限性腹膜炎依据者，仅需 预防性给予窄谱抗菌药物，疗程24h（A-I）
2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗
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腹腔感染合理选用抗菌药物原则
对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较 少的广谱抗菌药物 组织浓度高：应选在肝、胆组织和腹腔浓度高的抗菌药物 除药物治疗外，引流至关重要