危重患者护理常规一、危重患者的一般护理1. 环境保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；室内温度20~24度为宜，相对湿度60~70%。

2. 抢救设置备齐一切抢救物品、药品和器械，室内各种抢救设施处备用状态。

3 及时评估包括基本情况、主要症状、各种管路、阳性辅助检查和治疗用药等。

4、按医嘱及时、准确留送各种检验标本，了解化验结果以加强相关的病情观察。

5. 卧位与安全根据诊断和病情采取适当卧位，确保舒适与安全。

6. 监测护理监测生命体征及有关检查的生化指标。

7. 病情观察观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤颜色和肢体活动。

8. 气道护理保持气道通畅，及时清除呼吸道内分泌物，给予气道湿化及吸氧。

9. 静脉管路护理保持静脉管路通畅，按医嘱给予输液、输血和注射药物。

10. 各种引流管的护理保持其正确位置和引流通畅：观察引流液的颜色、性状及量。

11. 营养支持根据医嘱及病情给予饮食。

12. 保持大小便通畅定时观察尿量变化；便秘者根据医嘱予以灌肠。

13. 基础护理根据病情协助病人翻身和四肢活动。

15. 记录及时填写特护记录单，准确记录出入量。

16. 心理护理向患者解释监测的目的及重要性，稳定患者情绪。

二、危重患者的监护（一）、体温监护（二）、循环功能监护1. 心电监测经床旁监护仪实施持续心电监测，严密观察患者心率、心电图波形及节律的动态变化。

2. 血压监测1）保持测压管道通畅。

2）正确掌握测压方法。

3）严密监测与准确记录监护仪屏幕上所显示的血压数值。

4）必要时记录压力波形变化。

3. 条件允许的情况下行血流动力学监测4. 皮肤颜色、温湿度监测外周灌注是否良好是反应心排出量的有效指标，故应随时观察患者的四肢皮肤有无湿冷、苍白和出现花斑等症状。

（三）、呼吸功能监护1. 严密观察有无呼吸困难以及呼吸的频率、节律和深浅度。

2. 监测经皮血氧饱和度（正常值：95%~98%）。

3. 注意观察有无烦躁不安、意识模糊等表现。

4. 观察周围循环状态：皮肤色泽、有无发绀等。

5. 机械通气过程中的监护（1）呼吸机的工作状况：包括吸气压、潮气量、分钟通气量、呼吸频率和节律、吸入氧气浓度等。

若与设置参数有差异应及时与医生报告给予纠正。

（2）血气监测：按医嘱随时监测，并根据测得数据和病情变化，协助医生及时调整有关通气参数的设定。

（3）通气效果监测：患者安静、末梢循环良好、无大汗，无鼻翼扇动、发绀、烦躁不安、出现三凹征等呼吸困难表现，血压与心率平稳，说明通气效果满意。

若出现异常应及时向医生报告给予处理。

（四）、神经系统功能监护1. 意识状态监护（1）可采用昏迷指数评分法，当指数迅速下降时，是意识障碍程度加重的征象。

对于患者意识状态的任何微小改变都应随时记录。

（2）随时监测瞳孔大小及对光反射。

（3）严密观察肢体随意运动，皮肤及粘膜的痛觉、温度觉及触觉，以及角膜反射或腹壁反射等有无功能障碍或异常。

2. 按时监测体温、脉搏、呼吸及血压。

(五)、肾功能监护1. 监测患者24小时出入量，特别是尿量。

注意观察尿色，根据病情所需定时测定尿比重及尿PH值。

2. 及时留送检验肾功能的有关标本。

3. 监测患者的呼吸、血压及水肿情况。

4. 监测患者的水、电解质及酸碱平衡。

5. 监测患者的钙、磷及血红蛋白的变化。

6. 观察患者有无高钾血症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白湿冷，心跳缓慢或心律不齐，血压低；甚至出现软瘫，呼吸肌麻痹，心跳骤停）。

(六)、肝功能监护1. 及时留送检验肝功能的有关标本。

2. 密切观察患者有无意识障碍、黄疸、出血等急性肝功能损害的临床表现。

(七)、胃肠功能监护1. 密切观察患者有无腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音亢进或减弱甚至消失等临床表现。

2. 遵医嘱留取粪便标本送做潜血试验。

3. 必要时，协助医生行胃肠粘膜内PH监测昏迷患者护理常规昏迷为脑功能发生高度抑制的病理状态，主要特征是意识障碍、随意活动丧失，对外界刺激无反应或出现病理反射活动。

昏迷是意识障碍的严重阶段，也是病情危急的信号。

一、监测内容(一)意识障碍: 分为“觉醒障碍”和“意识内容障碍”。

1、觉醒障碍：根据体检时给予刺激的强度和病人的反应，可将觉醒障碍区分为以下四级。

(1)嗜睡：患者呈睡眠状，能被各种声音、疼痛或光照等刺激唤醒并且能够正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快再入睡。

(2)昏睡：患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。

(3)浅昏迷：对声、光等刺激无反应，但对剧烈疼痛刺激有防御反应。

各种生理反射(如吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔对光反射)存在。

(4)深昏迷：包括中度和重度昏迷。

中度昏迷者对强烈疼痛刺激，可有防御反射，角膜反射减弱，生命体征出现变化。

重度昏迷者全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降。

2、意识内容障碍：常见有三种，意识混浊、精神错乱和谵妄状态。

(二)、瞳孔：应随时观察患者瞳孔变化。

正常人双侧瞳孔等大等圆，直径2~4．5mm之间。

一侧瞳孔散大，对光反射障碍为诊断颅内出血的可靠依据；双瞳孔散大表示生命末期状态。

(三)、生命体征监测：按照危重患者护理常规监测。

二、昏迷指数测定GCS法：临床采用的国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法，它将颅脑损伤后刺激患者的睁眼反应(觉醒水平)、语言行为反应(意识内容)及运动反应(病损平面)三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度，以其总分判断病情的严重性，三项检查共计15分，凡分值低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，分值小于4分者罕有存活。

三、护理常规1、执行危重患者—般护理常规，加设床档以防坠床。

2、持续生命体征监测，注意神志、瞳孔变化。

3、口腔护理每日两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油防止唇裂，如有假牙应该取下。

4、两眼闭合不全时，应涂眼药膏覆盖油纱布，预防角膜干燥及炎症。

5、患者平卧时头偏向一侧，及时吸出口腔内分泌物及痰液，保持呼吸道通畅。

6、加强皮肤护理，每2小时翻身叩背一次，按摩受压部位，预防压疮，保持床单位干燥、整洁。

使肢体处于功能位，适时帮助患者活动以预防手足的挛缩、变形及神经麻痹。

7、保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及输入液量。

输液器每日更换，随时观察穿刺部位皮肤。

8、保持胃管清洁，定时更换。

定时观察其回抽胃液的颜色、量、性质，以便早期发现异常，必要时行引流术。

胃管应妥善固定，鼻饲液应匀速推注，每次鼻饲完毕后，应用温开水冲净胃管，以防止堵塞及胃管内食物变质。

9、保持留置导尿管通畅，防止扭曲、打折。

每小时放尿一次并记录尿量。

尿管每周更换一次，每日用碘伏棉球消毒尿道口两次，尿袋应低于患者耻骨联合，防止尿液逆流引起泌尿系感染。

10、注意观察患者粪便的颜色、性状及量，及时送检。

11、注意保暖，可加盖棉被，使用热水袋时水温不宜超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。

12、体温超过38．5℃者，应遵医嘱给予药物或物理降温，如酒精擦浴、头置冰袋等处理。

13、总结24小时出入量，详细书写护理记录单，并做好床旁交接班。

休克患者护理常规休克（Shcok）是由于有效血液循环量减少，导致全身组织和脏器血流灌注不足，或原发生细胞器中毒以致不能摄取氧，使组织缺氧、微循环瘀滞、代谢紊乱和脏器功能障碍的急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病常见的并发症。

一、休克的监测（一）症状与体征的监测1、意识状态反应中枢神经系统血流灌注情况：休克早期，脑血流未明显减少，缺氧较轻，出现兴奋反应，表现烦躁、焦虑或激动。

休克加重时，脑血流明显减少，神经系统由兴奋转抑制，出现意识模糊、甚至昏迷。

2、皮肤的颜色、温度和湿度能反应皮肤血流灌注情况。

3、眼底与甲床微循环观察：严重患者可有视乳头水肿，指甲加压放松时，可见毛细血管充盈时间延长。

4、颈静脉和周围静脉充盈度反应血容量情况：若静脉萎陷，提示血容量不足，静脉过于充盈，提示补液过量或心功能不全。

5、呼吸和脉搏：呼吸深快见于代谢性酸中毒，严重时呼吸深而慢。

发生急性呼吸窘迫综合征时，呼吸频率>35次/分，有心力衰竭时，呼吸困难加重。

注意脉搏强弱、速率和节律。

6、尿量：留置导尿管观察尿量情况，<20ml/小时提示可能出现急性肾功能不全。

（二）实验室监测1、血常规2、尿常规3、红细胞压积4、血液生化监测（三）血流动力学监测1、动脉压：是反应心脏功能、血流量和组织血流灌注的重要参数，通过动脉压监测，可了解休克程度、疗效、以及进一步决定处理措施。

2、中心静脉压（CVP）监测：将静脉导管插入上腔或下腔静脉根部，进行压力测定。

影响CVP的因素有右心功能、血容量、回心血量和肺循环阻力，对于指导补液有较大帮助。

3、漂浮导管：可监测右房压、右室压、肺微动脉压、心排血量。

（四）患者需持续进行心电监测，以了解心率、心律改变。

二、护理常规1、严密观察生命体征变化：监测血压、心率、心律、呼吸的动态变化。

观察四肢末梢的温度并注意保暖。

2、观察患者的意识改变：意识状态反应大脑组织血液灌注情况。

对意识模糊或谵妄、昏迷者，应适当给予约束，加用床档，以防坠床。

3、保持呼吸道通畅：遵医嘱给予氧气吸入，必要时气管插管或呼吸机给氧，监测血氧饱和度。

4、保持静脉输液通畅：根据血压情况随时调整输液滴数，并给予扩容或血管活性药物，必要时输血。

5、尿量：休克患者应保留导尿，并严格记录每小时尿量。

6、严格记录24小时出入液量，并做好详细的护理记录。

7、预防褥疮：加强皮肤粘膜护理，按时翻身，注意保暖，保持床单整洁干燥。

8、加强心理护理：患者因受到创伤、疼痛、感染等侵袭，往往表现出烦躁不安，不与医护人员合作，对神志清楚者应给予安慰，尽量使患者情绪稳定。

9、病因护理：积极配合医生治疗原发病，并按其不同病因进行护理。

10、严格交接班制度：交班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交班，每班要详细书写护理记录。

使用呼吸机患者护理常规维护呼吸机的正常工作状态，改善患者的血氧含量和通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。

1、协助医生根据患者情况，选择适当的呼吸机类型及模式。

2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用模肺与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。

3、呼吸机各管路接头，湿化器等使用前均应清洁、消毒，并正确连接于呼吸机，注明管路安装时间，每周更换一次。

4、如患者意识清楚，应向患者解释使用呼吸机的目的及安全性，取得患者的合作与配合。

5、执行危重患者一般护理常规。

6、监测生命体征及呼吸机各种参数的变化，定时查血气分析。

7、适时吸痰，必要时可增加次数。

妥善固定气管内插管／气管套管。

同时监测气囊压力。

8、遵医嘱使用镇静剂，并在特记单上准确记录用法、用量及患者用药后状况。