疱疹性咽峡炎病历 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
疱疹性咽峡炎病历
患儿XX，7岁，男童，因“发热、咽痛4+天”入院。

1.患儿系学龄期儿童；
2.起病急，病程短；
3.主要表现：患儿于入院前4+天因受凉后出现发热（体温不详），伴咽痛，伴少许咳嗽，流涎，呕吐，无腹痛、腹泻，无呼吸困难、紫绀及昏迷、抽搐。

在外口服治疗（药不详）后，仍然发热，遂来我院门诊就诊，门诊以“疱疹性咽峡炎”收入住院治疗。

患儿病后精神、饮食较差，夜间入睡可，大小便正常。

4.入院查体：℃，P97次/分，R24次/分，W22kg。

急性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结不大。

头形正常，唇红，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，一旦破溃形成小溃疡，颈软。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心界不大，律齐，心率97次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音4-5次/分。

脊柱及四肢无畸形，活动可。

神经系统检查未见明显异常。

5.辅助检查：血常规淋巴细胞可升高。

初步诊断及依据：疱疹性咽峡炎依据：患儿系学龄期儿童，起
病急，病程短；因“发热、咽痛4+天”入院；查体：咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，一旦破溃形成小溃疡，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断及依据：手足口病依据：查体：手、足、臀部无皮疹；故排除。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，抗病毒、止咳、化痰、对症支持等治疗。