一 进入病房现场教学
1、实习生汇报病史 2、查房老师对病史提问 3、实习生进行体检 4、指出实习生操作的不足 5、查房老师做体检示范 退出病房回办公室
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二 办公室教学查房讨论
1、概念
2、病因
3、流行病学
4、临床表现
5、诊断
6、鉴别诊断
7、治疗
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概念和病因
概念：脑出血是指脑实质内 和脑室内出血，可由动脉、 静脉或毛细血管破裂引起， 其中动脉破裂最为常见。
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临床表现
基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退， 偏盲。 脑叶 意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对 侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛， 偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏 盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。 脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、 多汗、消化道出血，死亡率高。
病因：高血压伴颅内小动脉 硬化（最常见）；先天性动 脉瘤; 颅内动-静脉畸形；脑 动脉炎及血液病。
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流行病学
占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲） 发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？ 长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况：~6.5万/年/美国[Semin Neurol 25(2005)] 总发病率：12-15例/10万人/[Neurol Clin 18(2000)]
3. 吸氧：意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象 (PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg)者应予吸氧
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一般治疗
4. 鼻饲：昏迷、吞咽困难者发病第2~3天即应鼻饲
5. 对症治疗：过度烦躁不安者可适量用镇静药；便秘者可选用缓 泻剂
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Glasgow昏迷计分法
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意识状态的分级与治疗方法
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治疗
治疗原则 控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压； 维持机体功能；防止并发症。
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治疗
基本原则 监测生命体征 合理的药物治疗，降低高颅压、控制脑水肿 积极严格的护理措施，预防并发症 与神经外科保持通畅联系，必要时手术治疗 全面、系统和积极地康复治疗
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重症医学科
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脑出血
Intra Cerebral Hemorrhage
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教学查房目的
• 1、了解脑出血的概念、病因。 • 2、掌握脑出血的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 • 3、注意体格检查顺序，按从上到下，视、触、叩、听进行
及专科体格检查。
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流行病学
占住院卒中10%（欧、美）30%（亚洲） 发病率，致残率高，6个月死亡率30-50%？ 长期预后差，2002年美国6670例，6月后仅20%生活自理 目前：治疗手段有限，疗效差 发病情况：~6.5万/年/美国[Semin Neurol 25(2005)] 总发病率：12-15例/10万人/[Neurol Clin 18(2000)]
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鉴别诊断
颅内肿瘤出血
特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺 血、坏死。但肿瘤患者病程长，多在原有症状的基础上突然加重， 也可为首发症状。
其它原因引起的昏迷
如肝昏迷、糖尿病性昏迷、尿毒症等，这些疾病可发生在任
何年龄，多有原发病史及特殊体征，无肢体瘫痪，通过等辅助检查
可以诊断。
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临床表现
桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血 就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼 吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。 小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神 志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。
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一般治疗
1. 卧床休息：一般应卧床休息2-4W，避免情绪激动及血压升高, 一项系统回顾和一项最近在中国开展的大样本多中心研究表明： ICH 发生后12小时内收缩压高于140-150mmHg的患者，死亡 及死亡相关并发症发生率是对照组的两倍以上。
2. 保持呼吸道通畅：昏迷者将头歪向一侧，以利口腔分泌物及呕 吐物流出，防止舌后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内分泌物和 呕吐物，必要时气管切开
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ICH意识分级
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影像学表现
CT表现： 新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值50－80hu；周围水
肿呈低密度环；4－6周血肿变为等密度，由周边向中心发展。 MRI表现：
急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或 略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。
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鉴别诊断
脑梗塞
多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识 障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞 相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝， CT在低密度中有高密度影。
蛛网膜下腔出血
起病急骤，伴有剧烈的头痛、呕吐、一过性意识 障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系 统体征，脑脊液呈血性。
急性期（1－3天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周 围有水肿带。
亚急性期（3天－3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴 有水肿。
慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿 周围含铁血黄素低信号环明显。
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诊断
50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失 语等脑局灶症状，进展迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。 CT检查：脑出血部位出现高密度影。 脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。 MRI DSA适于排除非高血压脑出血。 血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。
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常见部位
基底节壳核：占50%~70% 丘脑出血：20% 脑干出血：占10% 脑叶出血：占15%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生， 以顶颞部多发 小脑出血 ：10％左右 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出 血
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常见部位
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常见部位
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