— 1 —
附件2
编号□□□□

中医临床诊疗指南应用评价病例调查表
一、基本信息
病历号（住院或门诊）： 患者年龄：
性 别： 治疗天数（天）：
诊疗费用（元）： （1）综合诊疗费用： （2）中医诊疗费用：
二、临床评价
（一）诊断

1、中医疾病诊断
（第一诊断）

诊断要点

与指南诊断要点比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合

不符合的原因：

修改指南的建议：
— 2 —

修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果

☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规

☐
其他

2、西医疾病诊断
（第一诊断）

诊断依据

与指南诊断依据比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合

不符合的原因：

修改指南的建议：

修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果

☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规

☐
其他

（二）辨 证

证候分类
与指南证候分类比较 ☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐ 不符合
— 3 —

不符合的原因：
修改指南的建议：

修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果

☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规

☐
其他

（三）治 疗

1、治则治法

与指南治则治法比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合

不符合的原因：

修改指南的建议：

修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果

☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规

☐
其他

2、方药
— 4 —

与指南方药比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合

不符合的原因：

修改指南的建议：

修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果

☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规

☐
其他

3、其他治法

与指南其他治法比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合

不符合的原因：

修改指南的建议：

修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果

☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规

☐
其他

4、调摄与预防

与指南调摄预防比较
☐ 符合 ☐ 比较符合 ☐ 一般 ☐
不符合

不符合的原因：
— 5 —

修改指南的建议：
修改建议的来源：（多选，请在合适的选项前标注√或者□√）
☐ 专家诊疗经验 ☐
临床科研成果

☐ 重点学科专科诊疗方案 ☐
医院诊疗常规

☐
其他

（四）疗 效
（治疗后情况）
☐ 痊愈 ☐ 显效 ☐ 好转 ☐
未愈

（五）安全性
☐ 很好 ☐ 较好 ☐ 一般 ☐
差

选项为“差”时注明原因：

（六）经济性
☐ 很好 ☐ 较好 ☐ 一般 ☐
差

选项为“差”时注明原因：

三、综合评价
（一）指南总体疗效与
技术水平

极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极

差

您的选择：(请将选择项填写在右框内)
（二）对本指南的满意
度

极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极

差

您的选择：(请将选择项填写在右框内)

（三）指南在临床实践
中的适用性

极好 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 极

差

您的选择：(请将选择项填写在右框内)