中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________诊疗号________________我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。
那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！填表日期____年____月____日编号□□□□□□个人基本信息姓名_______________ 性别______家庭住址出生日期________________ 联系电话________________身高____ cm 体重____kg 血压____/_____mmHg腰围__________cm 肤色婚姻状况：□未婚□已婚您的饮食习惯（可多选）□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律□失眠□多睡□多梦□易醒通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时吸烟饮酒状况□不吸烟□吸烟吸烟____年，每周____包□不饮酒□饮酒饮酒____年，每周____两身体情况调查：1、面色：□红□黄□白□黑□青2、眼睛：□干涩□昏花□眩晕□流泪□流泪□疼痛□痒□左眼□右眼3、牙齿：□整齐□有缝□疼痛□松动4、耳：□耳鸣□耳聋□疼痛□痒□流水5、鼻：□不通□流涕□凉□热6、咽：□咽干□咽痛□咽痒□吞咽困难7、胸：□满□闷□胀□痛□热凉8、乳：□胀□痛□增生□肿块□左右9、胁：□胀□痛□热□凉□左右10、腹：□胀□满□痛□肿□硬11、外阴：□肿□胀□痛□热□凉□附胀□挛缩12、心和心跳次数：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快13、心下：□满□闷□胀□堵□烧14、胃：□满□酸□胀□痛□热凉15、头：□晕□麻□木□痛□沉□痛：16、项：□僵□痛□酸重□不能转动17、肩：□痛□凝□沉重□萎缩□凉□热□左右18、臂：□痛□麻□木□胀□酸□颤□凉□热□左右19、手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩□左右20、背：□痛□酸□重□胀□凉□热□左右21、腰：□酸□重□痛□胀□凉□热□中间□左右22、腿：□痛□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热□内侧□外侧□左右23、膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力□左右24、足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热□左右25、足跟：□痛□凉□热□麻□胀□左右26、足趾：□麻□痛□胀□凉□热□左右（请注明部位）27、大便□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次28、小便□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少29、房事□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎30、月经（女士）：□有□无□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓□稠□清稀□有血块□痛经□漏泻31、白带（女士）□有□无□多□少□白□黄□黄□腥□臭32、七情□喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无其他说明____________________________________________4、脉象□平□浮□沉□迟□数□细□弦□滑□缓□紧□涩□濡其他说明____________________________________________个人健康信息一、疾病情况1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是□否2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是□否3、请填写所患疾病名称（可多选）□慢支炎□肺气肿□肺心病□脑血管疾病□冠心病□高血压病□糖尿病□慢性肝炎□脂肪肝□高脂血症□慢性胃炎□胆囊炎□胆结石□慢性肾炎□甲状腺□泌尿系结石□骨关节病□妇科□乳腺疾病□肿瘤□其他说明________________________________________________4、过敏情况□否认药物过敏史□有药物过敏史请说明过敏类药物________________ □否认食物过敏史□有食物过敏史请说明过敏类食物________________ 二、不适状态（可多选）□神疲乏力□困倦□少气懒言□关节肌肉酸痛□腰腿酸软无力□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上上述不适对您的生活学习工作的影响：□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）判断受检者体质类型1、□平和2、□气虚3、□阴虚4、□阳虚5、□血瘀6、□痰湿7、□湿热8、□气郁9、□特禀有其他体质倾向（填写番号）___________________________________综合判断受检者健康状态□健康状态□亚健康状态□可疑亚健康状态分型：□躯体亚健康□心理亚健康□社会交往亚健康□疾病状态（主要诊断）___________________________________需要说明的其他情况____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________医生综合调理治疗方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4、传统疗法□浴足□药浴□熏蒸处方______________________________________________________________ __________________________________________________________________ 其他传统疗法__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5、运动调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6、精神调摄__________________________________________________________________医生签字_____________ 健康督导签字_____________客户调理方案1、拍打调养2、中药足浴3、花草茶4、精油5、情绪疏导6、自然疗法7、饮食建议8、运动导引1112。