13.交接班记录，专科记录，阶段小结应在 规定时间内完成。
14.住院超过30天无大查房记录
15.出院前应有上级医师同意出院的记录。
交班与接班记录，转岀与转入记录雷同
2分
缺上级医师同意岀院记录
2分
缺岀院前一天病程记录
2分
病程记录四十分
围
手 术 期 记 录 十 分
1.术前小结是经管医师手术前对患者病情 所做的总结。包括简要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟麻醉 方式、注意事项，并记录手术者术前查看 患者相关情况等
分
入院记录
入院记录（或再次入院记录）由主管医师 在24小时内完成。
入院记录未在患者入院后 24小时内完成；（以 电子病历时限统计报表）
1分
未按模板规定书写再次或多次入院记录
单项否决
一般项
目一分
一般项目填写齐全、准确。
填写不规范或有缺陷
0.5分/项
主诉 二分
1.简明扼要，不超过20字，能导岀第一诊 断。
10.手术安全核查记录，应有手术医师、麻 醉医师和巡回护士三方核对、确认并签 字。
岀 院
?
死 亡 记 录 十 分
岀 院
?
死 亡 记 录 十 分
1.于患者岀院（死亡）24小时内完成，记 录内容包括；主诉、入院情况、入院诊
断、诊疗经过、岀院情况、岀院（死亡） 诊断、岀院医嘱、死亡记录同上述要求 夕卜，应记录病情演变，抢救经过、死亡原 因、死亡时间具体到分。
3.拟诊讨论应紧扣病历特点，写岀对诊断 的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊 断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
4.针对病情制定具体明确的诊治计划。
首次病程记录未在患者入院 8小时内完成
单项否决
病历特点照搬病史、体格检查及辅助检查，未 归纳、提炼，条理不清
2分
诊断依据存在明显’’复制、粘贴’’痕迹
1分/项
缺药物过敏及食物过敏史、或描述有缺陷、或
0.5分
入
院
记
录
十
五
分
3.药物过敏及食物过敏史。
与首页不一致
个 人 史
分
1.记录岀生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条 件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接 触史、有无冶游史。
2•婚育史；婚姻、月经、生育史。
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现、
或遗漏与诊治相关的个人史
0.5分
婚育、月经、生育史不规范
0.5分
家族史一分
1.记录与疾ห้องสมุดไป่ตู้有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
默认的家族史模板未修改，阳性病史无体现。
1分
体
格 检 查
五
分
1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某 些阳性体征（如肝大等）必要时用图表 示。
2分/次
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2分
交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定 时限内完成
2分
住院超过30天患者无大查房记录或记录不完整
1分
12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6
小时内完成，抢救记录应书写记录时间， 病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢
救医务人员姓名及职称，开具的抢救医嘱 与抢救记录内容相一致。
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面；
3.住院期间诊断，治疗方案的合理，符合 诊疗规范要求；
4.死亡病历讨论记录内容符合规范，在患 者死亡一周内完成，内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、专业技术职称、 讨论意见及主持人小结意见等。
岀院（或死亡）记录未在患者岀院（或死亡） 后24小时内完成
单项否决
围 手 术 期 十 分
8.应有术后连续三天，每天至少一次的病 程记录；术后三天内应有手术者查看患者 的记录。
9.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。 包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术 中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各 项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、 特殊或突发情况及处理、手术起止时间、 麻醉医师签名等。
诊断依据复制未修改，存在明显的复制、粘贴 痕迹；
仅以症状或体征待查代替诊断，未列岀可能性 大的诊断
1分
诊断不合理、不规范、排序有缺陷。
1分
诊疗计划不具体，无医师的电子签名或手写签 名
2分
病程记录四十分
首 次 病 程 五 分
1.首次病程记录有经治或值班医师在患者 入院八小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提 炼、写岀病历特点。要求重点突岀，逻辑 性强。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱 更改的理由及效果。
5.记录住院期间向患者及其亲属告知的重 要事项及其意愿，特别是危重患者，必要 时请患者签名。
6.普通会诊意见应在申请发岀后48小时内
元成。
7.会诊记录单填写应元整并记录会诊申请 理由及目的，会诊意见要具体。
8.病程记录中应记录会诊医师意见及执行 情况。
岀院（或死亡）记录内容缺陷
1分/项
岀院记录缺医师签名
2分
出院诊断不全面
1分
岀院医嘱不具体
1分
死亡病历讨论记录未按规定时限完成
2分
死亡病历讨论记录缺陷
1分
知 情 同
.->v.意
书 十 分
知 情 同 意
书 十
分
1.麻醉、输血及有创操作病历应有患者签 署意见并签名的知情同意书；
2.麻醉、输血及有创操作知情同意记录规 范，内容包括项目名称、目的、可能岀现 的并发症、风险、患者签名、医师签名 等；
2.择期中等以上手术应有有手术者参加的 术前讨论记录，讨论内容包括术前准备情 况、手术指征、手术方案、可能岀现的意 外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业 技术职务、具体讨论意见及主持人小结意 见、讨论日期、记录着的签名等。
3.应有手术者术前查看患者的记录。
4.有手术前一天的病程记录。
5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记 录。
有药物过敏但首页选’’无’’
2分
科主任未审签或打印病历未手签字
3分
副主任医师未审签或打印病历未手签字
2分
主治医师未审签或打印病历未手签字
2分
住院医师打印病历未手签字
2分
手术名称栏未填写
1分
手术名称栏填写有缺陷
0.5分
手术级别选择不准确
0.5分
除单列项目以外的某项填写有缺陷
0.2分/项
入
院 记 录
十
五
电子病历质量评价标准
项目 分值
书写
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病 案 首 页 五 分
病 案 首 页
各项目填写完整、正确、规范
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5分
出院诊断填写有缺陷
0.5分
主要诊断选择不正确
3分
其他诊断未填写或填写不全或有缺陷
1分
损伤中毒的外部原因填写简单
0.5分
有病理报告但病理诊断未填
1分
3.对确诊困难或疗效不确切的病历要召集 有关人员进行疑难病历讨论，内容包括讨 论日期、主持人及参加人员姓名、专业技 术职务、讨论意见等。
主治医师日常查房无分析、无处理意见或存在 其他缺陷
3分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见
3分
对确诊困难或疗效不确切的病历未进行疑难病 历讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有 明显缺陷
3分
日常 病程 记录
（手 术病 历25 分）
（非 手术 病历
15
分）
1.记录患者自觉症状、体征，分析其原 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 措施及效果。
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳 定至少每三天一次）。
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义， 有分析、处理意见及效果。
择期3级以上手术无术前讨论
单项否决
患者术后24小时内未完成手术记录
单项否决
术前小结有缺项、漏项等
1分
无术者术前查看患者的记录
3分
手术前、后麻醉师查看患者的记录未在规定时 限内完成，或记录内容缺陷
2分
手术记录缺项或不规范
0.5分/次
手术记录无手术医生签字
2分
术后首次病程记录未在规定时限内完成或术后 注意事项无针对性。
1分/次
病程中未记录会诊意见、执行情况
1分/次
有创造操作记录未在规定时限内完成
5分
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录内 容缺陷或不完整。
1分/次
输血或使用血制品前无评估记录、当天病程中 无输血过程记录或记录有缺陷、输血后无输血 效果评价记录。
1分/次
抢救记录未在规定时限内完成
3分
抢救记录内容有缺陷
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名 的知情同意书；
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签 署意见并签名的医疗文书。
5.非患者签名的应签署授权委托书。
6.手术同意书内容摆阔术前诊断、手术名 称、手术风险、患者签署意见并签名、经 治医师和书签签名等
6.手术记录于手术者在术后 24小时内完 成，内容包括一般项目、手术日期、术前 诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手名称、麻醉方法、术后应注意事项。
7.术后病程记录有参加手术者在术后即刻 书写完成，内容包括手术时间、术中诊 断、麻醉方式、手术方式、手术简要经 过、术后处理措施、术后应当特别注意观 察的事项等。
3分
鉴别诊断无针对性、不全面
2分
诊疗计划无针对性、内容不具体
2分
录记
上级 程 程医师