医院电子病历质控标准
电子病历质控标准
住院号：检查者：检查日期：
项目
检查内容缺陷
标准
扣分
基本
要求
标点/符号/文字使用错误，包括错、漏、多，以及未使用医学术语描述
分/每处
打印出的病历不按要求修改
分/每处
缺电子签名、代替签名、无手签名
分/每处
未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者
1分/每处
入院
未注明与患者的关系及日期者
分/每处
病程
记录
首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同；诊疗计划太笼统
2分/每处
医患沟通不及时（入院3天内无记录）；沟通内容无替代诊疗方案
2分/每处
医患沟通无患者或其家属签字者
5分
上级医师查房太简单，无分析内容者
2分
日常病程记录内容中有下列某项缺陷：（1）重要的病情变化未记录；（2）重要的治疗措施未记录；（3）对病情变化缺少分析及相应处理意见；（4）修改原诊断或新诊断无确定依据；（5）未反映更改重要医嘱的理由；（6）缺对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见；（7）未反映特殊检查（治疗）的情况；（8）未反映会诊意见及执行情况；（9）未记录输血情况；（10）有创操作记录：无有创操作记录或记录不全面（如术后注意事项等）；（11）未记录危急值结果及处理情况。注：缺病程记录按缺项扣分。
记录
首页项目填写不全、空漏项、书写错误
分/每处
无科主任及各级医师签字
分/每处
一般项目不全或不准确
分/每处
主诉描述有缺陷或诊断代主诉，主诉不能导出第一诊断
2分/每处
现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺陷
1分/每处
现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录不清者
分/每处
既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者
分/每处
婚育史中ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ述不妥、漏项
分/每处
家族史中未说明父母健康状况，或父母“已故”未说明原因，有兄弟姐妹未描述人数及健康情况者
分/每处
体格检查中，阳性体征描述不妥当，神经系统检查未具体描述者
分/每处
初步诊断格式不正确；若为多项时，主次不分明
分/每处
入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字
2分/每处
1分/每处
电子病历打印不及时，按缺项扣分（缺入院记录或首次病程者，5分/每项）。
2分/每处
协议书
（1）知情同意书未签署：手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）、高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。
（2）各种协议书填写项目不全。
2分/每处