家庭病床病历
记录时间：年月日健康档案号：患者姓名：性别：年龄：
患者住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料（S）：
客观资料（O）：
综合评价(A)：
防治计划（P）：
责任医师签名：
年月日
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年月日主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）
客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检
查）
综合评价(A)：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）
防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时
间）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
家庭病床阶段小结
患者建床日期：小结日期：建床西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他
护理干预: 相关疾病的健康教育次
时间/次:20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□
药物副作用及服药方法的讲解□
运动的干预□
患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□
目前患者情况:
目前西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
责任医师签名：
责任护士签名：
年月日
家庭病床撤床记录
建床日期：撤床日期：共天西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
治疗经过：
转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□
撤床医嘱：
责任医师签名：
年月日。