心脏手术护理常规护理问题/关键点1.血流动力学（心功能）2.电解质3.神志及肌力4.呼吸情况5.进出量6.心包、纵隔引流管7.补液、药物8.镇静镇痛9.起搏器 10.并发症观察及处理11.实验室检查手术前准备1.手术前一日访视患者1.1了解患者年龄、性别、诊断和手术名称等。

1.2了解患者术前基础血压、心率、心律。

1.3了解患者心功能。

1.4做好入科宣教。

1．手术日准备：监护仪、床单位、病历纸、呼吸机、吸引设备、微泵、急救设施、约束具等。

术后即刻评估1．观察便携式转运监护仪显示的心律、心率、血压和氧饱和度。

2．连接呼吸机和氧饱和度探头，确认气插深度，评估呼吸音和氧饱和度。

3．获取血液动力学参数：连接各压力监测导线，调零，观察波形和数据是否相符，必要时可用无创血压计与有创血压对比。

4．获取心率/律：连接心电监测，调试出最清晰的心电图图像。

5．连接微泵用药：确认微泵药物名称、浓度、剂量、输入速度，检查管道，确定管路通畅，三通及止水夹都处于打开状态。

6．安置管道：检查患者的输液管道、导尿管、引流管等，确保通畅，无扭曲、打折或脱落，切口及各穿刺处有无渗血。

7．安置起搏装置：起搏导线固定妥当，临时起搏器工作正常。

8．其它快速评估：瞳孔、皮肤。

9．交接班9.1与麻醉师交班：术中麻醉是否平稳、术中生命体征、进出量、异常化验值、特殊用药，带入ICU静脉用药及药量，输液管道，各类置管的型号及深度等。

9.2与外科医生交班：术前与术后诊断是否符合，实施的手术方法、名称，手术矫正是否满意，术中有无意外及特殊处理，术后护理的特殊要求等。

10．记录初始评估结果：意识、瞳孔、体温、心率/律、氧饱和度、各压力值、深静脉和气管插管深度。

11．安置患者：循环功能稳定后，床头抬高30°~45°，予以约束。

12．送检血化验标本，尽早完成床边EKG和胸片检查。

持续评估1．循环系统评估1．1 监测动脉压力。

术后低血压的常见原因有低心排、降压药物过多、容量不足、出血等原因；术后高血压多见于术前就有高血压的患者、术后镇静止痛不足，降压药物应用不足等。

1．2 观察皮肤颜色（苍白或发绀）、末梢温度等，必要时持续监测CVP、PAP，遵医嘱测量PAWP、CO等血液动力学参数，综合评估心脏的功能。

1．3 观察心律，术后常见的心律失常有房颤，室上性心动过速、室性心律失常，对于三尖瓣和主动脉瓣置换术后的患者，观察是否有房室传导阻滞。

常规完成12导联心电图检查，对于CABG患者，观察是否有心肌缺血的表现。

1．4观察心率。

1．5 有起搏器的患者观察起搏器的工作状况见临时起搏器护理。

2．呼吸系统评估2．1 血氧饱和度、呼吸频率、胸廓起伏、呼吸音、痰液性状。

2．2 血气变化、CXR 。

3．神经系统评估术后患者意识改变可由于脑栓塞、谵妄等原因，对于术前有房颤及左房血栓的患者，应该更加注意。

3．1 观察意识。

3．2 观察双侧瞳孔的大小、对光反射、眼结膜有无充血水肿、眼球的定向能力等。

3．3 肢体肌张力及活动情况。

4．泌尿系统评估4．1 观察尿量，保持尿量1-2ml/kg/h。

4．2 观察尿液性状，有无血红蛋白尿、血尿出现。

体外循环可以导致红细胞机械性受损导致溶血。

4．3 评估BUN、Cr，低心排和体外循环及大剂量的血管收缩药物都可以引起肾功能不全。

5．消化系统评估5．1 注意胃液的量、色，警惕应激性溃疡，评估肠鸣音恢复时间及强弱，有腹胀者及时处理。

5．2 注意大便性状、有无柏油样便等。

5．3 注意肝功能。

6．血液系统评估6．1 各类血标本实验室检查结果如Hb、PLT、凝血功能等。

6．2 切口及穿刺处渗血情况，有无牙龈出血、皮下瘀斑等。

6．3 ACT检查可判断是否由于鱼精蛋白中和不当或肝素反跳。

7．电解质的监测7．1 常规监测血钾+镁q4h，保持血钾>4.0mmol/L。

7．2 血糖观察：导致高血糖的因素有胰岛素抵抗、体外循环中内源性儿茶酚胺释放、术后使用肾上腺素。

8．引流管：如果引流液较多，且颜色鲜红且伴有血凝块，>200ml/h，无减少趋势，提示胸腔内有活动性出血。

8．1 观察引流液颜色（动脉或静脉）和引流方式（变动体位突然涌出或持续引流而出）。

8．2心包引流量多时警惕出现心包填塞：原来存在的显著出血突然终止；随着呼吸变化而出现的低心排和低血压，脉压差变窄；心包内压力增高导致了心脏各房腔内压力均衡化改变：右房压=PCW=左房压；胸片提示纵隔影增宽，或右心缘位置异常（提示血块位于右心房周围）；代偿性心动过速；心律失常；心电图电压降低；电机械分离。

8．3 怀疑纵隔、胸腔内积血应摄X线片观察纵膈宽度；查体听诊呼吸音是否减低，呼吸机辅助呼吸时，吸气峰压上升与否。

9．疼痛和镇静评估qh。

10．观察皮肤，防止压疮。

11．常用药物的疗效和副作用11．1多巴胺：小剂量的多巴胺可以兴奋多巴胺受体，特异性地增加肾脏、腹膜、冠脉、脑血管的灌注；大剂量多巴胺兴奋α受体，使血管收缩，周围血管阻力增加，肾血流下降。

选用深静脉作静注或静滴，以防药液外溢、及产生组织坏死。

11．2 多巴酚丁胺：高度选择性地刺激ß1受体，增强心肌收缩力，对心率和血压影响较小。

长时间注射可以使机体对正性肌力药物产生耐药。

11.3米力农：本品是磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用11.4硝酸甘油：不良反应-头痛：可于用药后立即发生，可为剧痛和呈持续性。

11.5胺碘酮：不良反应主要有窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房阻滞，阿托品不能对抗此反应；房室传导阻滞；偶有Q-T间期延长伴扭转性室性心动过速；静注时产生低血压。

干预措施1．体位与活动1.1血压稳定后床头抬高30～45°，每2h翻身1次。

1.2病情允许时鼓励患者在床上进行上下肢各关节的主、被动屈伸运动，术后第二天经医生同意后可从坐床边过渡至坐于椅上，并可逐渐增加活动量；活动以不引起心悸、胸痛和呼吸困难为宜。

1.3观察冠脉搭桥患者取血管处弹力绷带松紧度，并抬高患肢，利于静脉回流，练习等长收缩运动，防止深静脉血栓形成。

2．复温至37℃2.1体温不升患者可用加热毯缩短术后复温；也可将静脉液体预先加热，在呼吸机管道上使用加热器等。

2.2 如果患者因低温出现寒颤会增加机体氧耗，并使患者感觉不适，可适当使用药物控制。

2.3 高温可导致外周血管明显扩张并使血压降低，要注意血管扩张药物的运用和容量补充。

3．镇静和镇痛3.1术后早期应镇静和镇痛，减轻焦虑、疼痛及血液动力学应激，这些因素可引起心肌缺血和血压升高。

3.2 异丙酚常规用量25μg/(kg/min)微泵维持，达到停用标准后，逐渐减量，当患者意识清醒、肌力恢复时停用；如考虑早拔管，不推荐咪达唑仑，因其半衰期超过10个小时；如果因重度低心排、置入IABP等原因需要延迟拔管，应联合使用吗啡和长效镇静药如咪达唑仑。

3.3 镇痛最好使用吗啡持续静脉泵入0.01-0.02mg/(kg/h),它能够阻断交感神经反应而减轻疼痛，能够避免呼吸抑制和血药浓度的波动，甚至拔管后也能够安全使用。

4．呼吸支持4.1 给予合适的给氧方式，维持PaO2＞80mmHg或氧饱和度＞95%。

4.2 争取早拔管。

对于术前有肺动脉高压的患者，右心系统已经适应了这种状态，即使术后肺动脉压力仍旧很高，只要血压稳定，也可以考虑拔管。

4.3 预防肺不张：鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，必要时使用呼吸功能锻炼仪；根据病情定时CPT、翻身，病情稳定后鼓励患者早期离床活动。

5．血流动力学支持5.1 全面评估患者，合理地选择输液量及调整血管活性药物，以优化前后负荷及心肌收缩力，目标是维持心指数大于2.2L/(min/m2)及正常的血压，并保证组织合适的氧合（混合静脉血氧饱和度SvO2大于65%）。

5.2维持合适的心率。

CABG患者术后可以维持60-80次/分的心率，以减少心肌耗氧；瓣膜置换术后的患者维持在80-110/分。

5.3 纠正心律失常，心律失常出现时，首先寻找原因，对因处理，如低血压、缺氧、电解质紊乱等。

必要时使用抗心律失常药物，有传导阻滞时可以考虑使用临时起搏器。

6．进出量控制6.1 根据情况适当补液，瓣膜置换术后的患者及术前左心功能不良的患者注意补液速度，防止容量负荷过重，诱发心力衰竭或肺水肿。

6.2 为纠正毛细血管渗漏和血管扩张造成的血管内容量不足，在监测CVP下，可间断快速补血补液，液体包括晶体和胶体液。

6.3 在毛细血管渗漏停止、血流动力学状态稳定后，应进行积极的利尿以减少术中及术后早期体内过多的水钠摄入。

6.4 按要求每小时记录进出量。

7．营养支持7.1患者清醒并拔除气插管后，如无吞咽困难及恶心呕吐，可少量饮水，并逐渐过渡到流质、半流或普食。

多吃高蛋白、富含维生素、粗纤维易消化的食物，保持大便通畅，每天总热量摄入为25kcal/(kg/d)。

7.2长期呼吸机支持患者考虑肠内外营养。

8．引流管护理根据引流液的多少定时挤压引流管，记录引流液。

防止出现心包填塞，及时发现活动性出血。

一旦确定心包填塞应立即床边开胸减压。

9．血钾与血糖控制严格控制高血糖能降低纵膈感染和手术死亡率，使用胰岛素纠正高血糖，通常可以持续滴注以维持血糖小于10mmol/L；微泵泵钾应严格控制速度。

10.心理支持10.1术后患者清醒后,主动将治疗的积极信息告诉患者, 宣教各类插管如气插、尿管、胃管、深静脉、动脉置管的重要性及作用等。

10.2灵活运用沟通技巧,仔细倾听患者的每一项主诉,针对性地进行护理。

在患者意识清楚合作的情况下,尽量减少约束带的使用。

11．并发症的观察和处理11.1低心排血量综合征（Low cardiac output syndrome,LCOS）：心脏指数低于2.0L/(min·m2)定义为低心排血量综合征，通常左心充盈压力超过20mmHg，外周血管阻力大于1500dyn/cm；没有监测CI条件下，出现中心静脉压(CVP)升高、动脉压下降、周围循环不良及尿少等亦可拟诊 LCOS。

11.1.1病因：左室前负荷下降：血容量不足、心脏压塞、使用PEEP、右室功能障碍（右室梗死、肺动脉高压）、张力性气胸。

心肌收缩力下降：一过性缺血性再灌注损伤所致心肌顿抑，心肌缺血或梗死（术中心肌保护差；手术时发生心肌梗死；冠状动脉或桥血管痉挛）；心律失常。

后负荷增加：血管收缩、二尖瓣成形或置换术后左室流出道梗阻（瓣架或瓣叶组织梗阻）。

11.1.2 处理：检查是否为非心脏因素（呼吸、酸碱平衡、电解质），保证满意氧合和机械通气。

处理冠脉缺血或痉挛，静脉内使用硝酸甘油有效。

补充容量，维持前负荷于最佳水平。

调起搏器，保持心率在90～100次/分。

采用心房起搏或房室起搏，心排血量增加20～30%，但心室起搏则没有这种作用。