2.降低心肌脂肪酸的供应
降低循环中FFA的目的在于减少心肌缺血状态 下高浓度FFA对葡萄糖氧化的抑制。
烟酸，不仅可以抑制FFA的释放，而且可以明 显增加心肌葡萄糖摄取和氧化。
β受体阻滞剂，可有效抑制急性缺血时儿茶酚 胺介导的FFA的释放。
3.刺激葡萄糖的氧化
心肌缺血期及缺血后增加葡萄糖氧化可以抑 制局部组织酸中毒，有利于改善心功能。
3.心肌缺血对心功能的改变
心肌血流中止或减少
舒张功能降低，心室舒张末期压力增高，顺应性减低
心室收缩功能恶化
局部心肌收缩停止
（阻塞后，梗死中心部位收缩力下降90%，周边下降40%。 当左室梗死范围在20%--25%，心衰便可发生；超过40%时， 血压下降和心源性休克。）
4.细胞内外离子分布的变化
心肌缺血时离子与代谢产物的改变
目前，治疗的手段以刺激糖代谢和（或） 抑制脂肪酸代谢为主。
1.增加心肌葡萄糖供应（GIK治疗） 2.降低心肌脂肪酸的供应 3.刺激葡萄糖的氧化 4.心肌脂肪酸氧化抑制剂
1.增加心肌葡萄糖供应（GIK治疗）
葡萄糖 – 胰岛素 – 钾盐（GIK）治疗 方案： 主要药理作用在于增加心肌葡萄糖摄取。
Rackley研究表明，GIK使糖摄取增加了250%， 胰岛素可以促进这一过程并增加糖原储备，还可 以抑制FFA的释放，FFA水平可下降70%，心肌FFA 摄取减少90%，从而在一定程度上调节了糖和脂 肪酸的代谢。
细胞内
细胞外
PCr↓
ATP↓ pH 值↓ Na⁺↑ Ca⁺↑
K⁺↑ pH 值↓ 乳酸、二氧化碳↑ 三酰甘油水解产物↑ 儿茶酚胺↑
（缺血心肌的生化改变，影响了细胞膜的通透性，使钠 泵活性丧失，细胞内水钠潴留，胞外高钾，使心肌细胞 动作电位改变，影响到心脏的冲动和传导。）
二、能量代谢与心肌缺血治疗
心肌缺血后，循环脂肪酸迅速增加，并且抑 制葡萄糖氧化代谢，导致损伤进一步加剧。
二氯乙酸是PDH复合体的激动剂，它可以抑制 PDH激酶的活性，防止四氢复合体因磷酸化而失 活，从而使葡萄糖和乳酸氧化增加。
卡尼汀，刺激PDH，将过多的乙酰CoA转运出 线粒体，同时减少FFA的氧化。
4.心肌脂肪酸氧化抑制剂
脂肪酸氧化抑制剂根据其作用机制可分为两类：
β-氧化抑制剂 和 CPT-1抑制剂
曲美他嗪（TMZ）是通过改善心肌能量代谢，但 不具有扩张冠状动脉作用。 TMZ可抑制线粒体脂酰 卡尼汀氧化，并在一定程度上激活PDH，抑制FFA氧 化并刺激葡萄糖氧化，从而明显减轻缺血性酸中毒。
雷洛嗪，增加PDH活性，减少乳酸生产，增加葡 萄糖氧化。
CPT-1抑制剂
是线粒体摄取脂肪酸的关键酶，
Etomoxir可减少心肌对FFA的摄取，增加葡 萄糖和乳酸的氧化，将心肌细胞的能量代谢由 脂肪酸代谢转为葡萄糖代谢，具有抗缺血和改 善心功能的作用。
能量代谢与心肌缺血 血流减少 缺氧 氧化磷酸化
高能磷酸化合物 ATP不足
心肌细胞损伤
一、能量代谢与心肌缺血损伤
1.心肌组织形态和超微结构变化 2.心肌缺血对代谢的影响 3.心肌缺血对心功能的改变 4.细胞内外离子分布的变化
二、能量代谢与心肌缺血治疗
1.增加心肌葡萄糖供应（GIK治疗） 2.降低心肌脂肪酸的供应 3.刺激葡萄糖的氧化 4.心肌脂肪酸氧化抑制剂
肌原纤维与核
早期肌原纤维松弛，细胞核浓 度染成团块状，轻度边移
显著松弛，呈波浪状，大部分核 严重肿胀，染色体严重趋边
其他Βιβλιοθήκη 糖原颗粒↓，脂肪滴相对增加
不可逆性损伤机制
1.细胞膜破坏，膜磷脂降解加速，细胞内钙超载 2.氧自由基损伤 3.ATP和PCr减少
2.心肌缺血对代谢的影响
心肌缺血时，糖酵解成为ATP生成的主要途径。 但是，大量实验结果表明，发生心肌缺血时首先降低的 不是ATP，而是PCr。
改善心肌能量代谢是缺血性心脏病治 疗的重要方面，通过增加心肌糖代谢，抑 制FFA氧化不仅有助于减轻缺血损伤，还有 利于心功能的恢复并进而降低死亡率，改 善预后。
优化能量代谢联合心肌血运重建将成 为治疗缺血性心脏病的强有力手段。
PCr是一种储备能量。超PCr过心肌储备时AT，P 才表现出 ATP下降，伴30有s ADP、AMP开和始下P降i等升高。 无变化
2-5min
减少80%-85%
减少20%-40%
20-40min
消耗尽
降至正常的20%
①氧化磷酸化减弱，高能磷酸盐，尤其是PCr很快降低， ATP减少； ②三羧酸循环明显减慢，细胞内糖原分解和糖酵解增强； ③代谢产物增多， ADP及Pi蓄积，NADH、乙酰CoA、乙酰卡尼汀等； ④ 离子泵功能减退，使Na ⁺ 、Ca ⁺内移，K ⁺外流，导致肌纤维挛缩， 细胞水肿及心律失常； ⑤H⁺明显增多，pH值降低，细胞内酸中毒，导致溶酶体稳定性下 降，释放蛋白水解酶，引起细胞溶解，最后致细胞死亡。
一、能量代谢与心肌缺血损伤
1.心肌组织形态和超微结构变化
可逆性损伤
不可逆性损伤
线粒体 肌膜
ATP↓，Na⁺泵障碍，K⁺和水丢 出现不定形的基质颗粒、酸中毒、 失，嵴破裂，乳酸聚集，PH↓ 溶酶体膜不稳定、被消化分解
肌膜下囊泡形成、突出物， 数量逐渐增多
90min肌膜出现缺损，囊泡破裂， 最终肌膜破裂