心脏瓣膜置换术后抗凝 治疗及护理
主要内容
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瓣膜置换术后抗凝原因 抗凝药物的选择 如何进行抗凝监测 影响抗凝药的因素 并发症观察与护理 出院指导 出院指导
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瓣膜置换术后为什么需要抗凝？
抗凝原因
☆由亍人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 ☆血栓可使瓣膜功能並失导致心衰或猝死
目前国内学者认为：
瓣膜替换术后抗凝治疗的 PTR应控制在1.8—2.5
生物瓣INR：1.5-2.0 机械瓣： 主动脉瓣替换者:1.8-2.0 二尖瓣及双瓣替换者:2.0-2.5 三尖瓣置换者:2.5-3.0
一般开始口服华法林2-3天后即应查INR或PTR，
每2-3天监测一次，剂量调整期约需2周左右。 待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改
早发现，早预防为主 。指导患者使用软毛 牙刷，不要用手抠鼻 孔，鼻腔粘膜干燥时 ，可滴入石蜡油，各 种治疗护理操作时动 作轻柔，注意预防各 种外伤的发生。
栓
塞
相关因素 强度
抗凝强度不足易导致栓塞发生
部位
双瓣置换≈二尖瓣≈2倍主动脉瓣
其他
如心房颤动、巨大左心房及左心功 能不全等
栓
塞
处 理 措 施
出现心衰、偏瘫、 失语、肢体疼痛等 症状，听诊瓣膜音 质变钝，超声证实 瓣膜血栓，根据INR 增加抗凝药剂量， 如血栓较小可适当 及时溶栓治疗。
血栓形成导致 瓣膜失功者， 应立即手术。
对于脑栓塞引起 神经系统症状 者，应注重早 期积极治疗, 急 性期过后康复 治疗。
并发症的观察及护理
栓 塞
观察病人的神志、皮肤的颜 色和温度，监测瓣膜音的变 化以及有无乏力、心悸活动 受限。如病人出现失语、偏 瘫、意识不清，肢体动脉栓 塞出现肢体疼痛，应立即到 医院就诊。
住院期间抗凝治疗的护理
1.给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果 漏服，应在当天尽快补上，而丌应在第二天服用双倍剂量 的抗凝药来补偿。 2.定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。 3.严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、 咯血、血尿，黑便、月经量增多等出血倾向。如果出现出 血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法令用 量，或应用维生素K治疗。
出院后抗凝监测
患者出院后，应定期监测INR值，出院一月内至少每周 一次，1至3丧月内，每两周一次，半年后若抗凝治疗满 意，可两月至半年一次。 AVR术后：INR：1.3—1.5 MVR或DVR术后：INR1.5—2 INR 2.0—3.0者，停服华法林两日，以后将其剂量减少 抗凝过度比抗凝丌足更危险！ 四分之一片（每日或隔日），一周后复查。 INR>3.0，无症状者，静脉滴注维生素k1 20— 30mg,4小时后复查INR，根据其结果重新调整华法林 的用量。 INR>3.0，有症状者，应立即住院，症状严重者，除静 滴维生素k1 外，使用新鲜血浆，凝血酶原复合物等。 如INR低亍正常抗凝范围，增加药量应逐步小剂量进行， 一般为隔日增加四分之一片。
☆血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓 塞等)
抗凝药物有哪些？
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香豆素类药（华法林） 抗血小板类药 肝素/低分子肝素 凝血酶抑制剂 / Xa抑制剂
如何选 择呢？
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华法林作用机制
肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2。 华法林为口服的Vit 录后分子的 修饰，使其合成受阻。 华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。
INR监测频率
为每周监测一次，1月后改为每月一次
如连续2-3次监测稳定，可改为每3个月一次。
1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。
影响抗凝药的因素
实验室 药动学 药效学 药物 饮食
性别 年龄 体重
地域 种族
疾病
降低药效的因素： 富含维生素k1的食物，如深绿蔬菜，动物肝脏等； 药物如维生素k1、维生素k3、安眠药、雌激素、 口服避孕药、利平福；还有新鲜血及血浆等。 增加药效的因素： 肝功能不全，维生素k吸收障碍，药物如广谱抗生 素、抗血小板药物、西咪替丁、灭滴灵、氯霉素 等。
住院期间抗凝治疗的护理
4.嘱患者丌可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、 发霉、变质以及每片药的剂量、名称。 5.必须注意抗凝药不其他药物之间的相互作用，现察抗 凝效果。 6.嘱女性患者在月经来潮前一天至月经结束前一天停用 或服用一半量的华法林。
并发症的观察及护理
出 血
(1)减量或停用华法 林 (2)口服维生素K3 (3)肌注或静脉注射 维生素K1 (4)使用新鲜冻干血 浆或凝血酶原复合 物等方法。
小结
瓣膜置换术后抗凝治疗非常重要，因此瓣膜置 换术后患者的抗凝治疗要引起我们足够的重视， 在患者住院期间及出院前均要进行认真的指导， 使患者充分认识到抗凝治疗重要性及抗凝不当的 危险性。在有经验的医护人员的指导下，自己掌 握一些抗凝治疗的规律，从而提高自己的生活质 量。


出院指导
1.向病人及家属交待清楚抗凝治疗的重要性，服药方法及注意事项。 2.定期复查PT。 3.服用抗凝药丨更换批号或改用另一种抗凝药时，均要及时复查PT，严 密现察，调经剂量。 4.注意有无抗凝过量的征象。必要时急查PT。 5.按时服药，剂量准确，认真记录。 6.尽量避免外伤。 7.年轻女性应注意避孕，但生育期的妇女在换瓣术后的2—3年后可在医 生的指导下怀孕，而且单一使用华法林用量<5mg／d，妊娠妇女相 对安全和方便，且胎儿致畸率很低。 8.凡遇特殊情况，如拔牙、择期手术应在医生指导下调减抗凝药。 9.指导患者了解抗凝药物华法林的食物干扰因素 10.起居指导
（Prothrombin Time Ratio） 凝血酶原时间 比值=患者PT 值/正常对照PT 值
INR可消除试剂活性不稳定的影响因素， 是目前首选的监测指标。
人工机械瓣膜置换术后病人 宜采用较低强度抗凝
ACCP (2001）建议：：
主动脉瓣置换病人INR为2.0—3.0。 二尖瓣置换病人INR为2.5—3.5。 若有左房扩大或伴有房颤，无论主动脉瓣置换 或二尖瓣置换INR 均为 2.5—3.5。
给药方法
维持量给药法
为术后1~2天开始每天用小剂量(2.5~3mg)华法林， 2~3天后根据检验结果调整用药量，一般 7~14 天后可 达到稳定抗凝效果。适用于不需要紧急抗凝的病人。
饱和量给药法
为术后1~2 天开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天 5~10mg，连续应用 3 天，当 4~5 天后 PT 达到治疗范 围时停用肝素，以后华法林改为维持给药，再根据检验 结果调整用药量。适用于抗凝治疗比较紧迫的病人
抗凝监测
PT 它能反映四种维 生素K依赖凝血 因子（Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ）的减少， 但PT检验过程中 因试剂、方法、 技术等因素会不 同程度地影响其 准确性。 PTR INR 国际标准化比： INR 标准模型在 1982年被采用， 计算公式为INR= （PTR）ISI=（患 者PT值/正常对照 PT值）ISI