•PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶 原时间比值=患者PT值/正常对照PT值
8
INR （International normalized ratio）：
国际标准化比率
INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为
INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI
11
2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南
• 1) 凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜 碟瓣）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林， 使INR达2.0～3.0，若有危险因数如心房颤动、心肌 梗死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低， 应口服华法林，使INR达2.5～3.5。
• 2) 动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械 瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素， 应口服华法林，使INR达2.5～3.5。
• 换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月，有心 房纤颤者需抗凝6个月；而换机械瓣者则需终 生抗凝。
2
如何选择抗凝药物
• 香豆素类药（华法林） • 抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等） • 肝素/低分子肝素 • 凝血酶抑制剂（西米拉坦）
3
华法林作用机制
华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷 氨酸残基的γ-羧化作用。
• 3) 二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使 INR达2.5～3.5。
• 4) 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者， 应每日口服阿司匹林75～100mg。
12
2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南
• 5) 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林， 使INR达2.0～3.0。
• 9) 已置换瓣膜，而又必须停用华法林的患者，推荐使用低分子 肝素。
13
国内瓣膜置换术后抗凝强度
• 抗凝强度目标国内： INR 1.8-2.5
• 生物瓣抗凝强度目标值: INR1.5-2.0
• 主动脉瓣置换目标值: • 二尖瓣瓣置换目标值: • 三尖瓣置换目标值:
INR1.8-2.0 INR2.0-2.5 INR2.5-3.0
5
选择华法令给药方案
通常于术后第1天或第2天病人能进食时 开始给药
饱和量给药法：5mg/天×3，测INR，改 维持量
维持量给药法：2.5mg/天×3，测INR， 调整用量
本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg
6
选择华法令给药方案
对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开 始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg静脉推注， 每4~6小时一次。待病人可进食后，再开始口 服华法林同前
INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 （ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值 范围内，寻找更准确的抗凝监测指标：
• 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 • 血浆蛋白 c及S • D-二聚体检测 • FDP片段检测
使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝 血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子 的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗 凝作用，只在体内有效。
华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完 全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维 持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成， 凝血功能也需经多日渐渐恢复
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
1
心脏瓣膜置换术后为什么需要抗 凝
• 由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容 易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣 膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣 膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落 还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)， 对人有很大的危害。
4
药代动力学
胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口 服90分钟后血浆浓度达高峰。
消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血 浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中 储积。
华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物 具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除 （很少部分进入胆汁），只有极少量以原 形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必 调整华法令的剂量。
•ISI:国际敏感度指数（International sensitivity index）：标定凝血激酶试剂活性
• •INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的
监测指标
9
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI （Local ISI），以进一步减少误差。
• 6) 有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使 INR达2.5～3.5。
• 7) 二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者，均 应口服阿司匹林75～325mg/d。
• 8) 另外所有主动脉瓣和二尖瓣置换术后（无论机械瓣或生物 瓣），合并有危险因素者如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心 内膜损伤，高凝状态以及射血分数降低，建议除治疗量华法林外， 口服阿司匹林75～100mg/d。不能口服阿司匹林的，应口服氯 吡格雷75mg/d。
• 球笼瓣>碟瓣>双叶瓣 • 双瓣>单瓣
14
国内瓣膜置换术后抗凝强度
• 对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形 成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值， 必要时可加用阿司匹林100mg/d
对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有 血栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法 林（>5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者， 可在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板 药物，如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司 匹林100mg/d口服。
7
华法林抗凝监测及标准
PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反 映四种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试 剂、方法、技术等因素会不同程度地影 响其准确性。