丙型肝炎简介及乙肝防控策略四川省疾病预防控制中心二零一一年十一月十八日第一部分丙型肝炎简介引言肝炎是肝病中以肝脏炎性病变为主的一组疾病的总称。
其致病因素可以是：生物因子或非生物因子两大类。
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。
病毒性肝炎是长期危害我国人民身体健康的主要传染病之一，其严重程度居各类传染病之首。
病毒性肝炎的分类第一单元病毒性肝炎的分类与病原学特征病毒性肝炎的分类名称发现核酸科属代表株甲型肝炎197+RN微小肝炎病毒属甲型肝炎乙型肝炎196DNA嗜肝正嗜肝乙型肝炎丙型肝炎198+RN黄病毒丙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎197-RNA？δ病毒属丁型肝炎戊型肝炎198+RN？戊型肝炎戊型肝炎五型肝炎的传染源、传播途径和易感人群病毒性肝炎的流行及临床特征名称传播途径我国流行率临床预后疫苗甲肝粪－口80.90%急性、良好有乙肝皮、粘膜损伤57.63%急性、慢性有丙肝皮、粘膜损伤 3.20%急性、慢性无丁肝皮、粘膜损伤 1.15%急性、慢性无戊肝粪－口17.20%急性、良好无丙型肝炎病毒理化特性氯仿，1:1000福尔马林，β-丙内酯,紫外线照射，100℃6分钟，60℃10小时等条件下病毒均可灭活。
丙型肝炎的流行病学据WHO报道，全球HCV感染率为3%，大约有1.7亿人感染，每年新发感染病例约3.5万人左右。
世界各地感染率差异较大，美国的感染率在1.3%-1.6%；而埃及为15%。
我国的丙型肝炎抗体标化阳性率为：3.2%，总体上北方（3.6%）略高于南方（2.9%）。
上海最低：0.9%，辽宁最高为5.1%。
我省抗-HCV阳性率为2.38%。
丙型肝炎传播传染源：HCV感染者，即急、慢性丙型肝炎病人和病毒携带者是传染源。
平均潜伏期为6-9周。
传播途径：经体液传播：主要途径。
丙型肝炎可以通过献血（特别是单采血浆）造成一定范围的暴发。
在河北的固安县就曾发生过由于献血或献血浆引起的较为严重的丙型肝炎暴发。
经血传播：通过输入污染HCV的血液或血制品；献血或反复透析过程中的交叉感染；未经严格消毒的医疗器械等均可造成HCV传播。
输入含HCV的血液最易感染，也可通过反复接触微量血液传播。
共用注射器也是目前的重要途径。
研究显示:在静脉吸毒人群中抗-HCV阳性率为28.68%。
性接触传播：从丙型肝炎感染者的精液、阴道分泌液中极易检测到HCV-RNA，其配偶HCV感染率高于家庭其他成员和一般人群，说明HCV存在性接触传播的危险，多性伴或男性同性恋者感染的危险性更高。
如果存在HIV 感染或性病感染几率将大大增加。
研究显示：在卖淫女中抗-HCV 阳性率为9.83%(正常人群为2.28%）。
母婴传播母婴传播方式确实存在，但一般认为传播机率远比乙肝为低，转归相对较好。
传播几率在2%-5%之间，但是如果同时伴有HIV 感染，传播几率可达20%。
易感性：人群对HCV 普遍易感，但感染多见于青壮年。
儿童感染后常呈无症状感染状态，但40岁以上中、老年易呈急性肝炎。
感染或病后免疫持久性尚不清楚，但已证实可发生反复感染。
注射免疫球蛋白不能使机体免于HCV 感染。
第二部分 乙肝防控策略 肝 癌 病 人一、 HBV 流行病学乙肝的流行特征我国是HBV 感染高流行区，慢性乙肝现患人数为2000万。
电镜下外周血中乙肝病毒形态乙肝病毒携带者外周血中有3种形态颗粒： 小球形颗粒(22nm ）世界中国20亿 6.9亿 3.5亿 1.2亿 75万28万曾受到HBV 感染的人数 慢性乙肝病毒携带者人数死于HBV 感染引起的疾病人数管形颗粒 (22×50—500nm)完整的病毒颗粒，又称为Dane 氏颗粒(42nm) 3种颗粒中以小球形颗粒为多乙 型 肝 炎 病毒HBV 的抵抗力HBV 对外界环境抵抗力较强，30-32℃时可存活至少6个月，在-20℃时可存活15年。
60℃加热1h ，98℃加热1min ，乙醚或pH2.4处理6h 均不能完全灭活HBV 。
在121℃高压20min 、100℃干烤1h 、100℃直接煮沸2min 、0.1%高锰酸钾2-5min 、1:4000甲醛37℃ 72h 、2%戊二醛10min 、0.5%过氧乙酸、3%漂白粉溶液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理可灭活HBV 。
灭活后的HBV 无感染性，但免疫原性仍可保留。
乙型肝炎的传播模式完整的H B V 颗粒管状颗粒 小球形颗粒注：全国乙肝血清学调查24681012140510152025303540455055年龄（岁）H B s A g 阳性率（％）1992年2006年不同地区人群HBsAg 流行率15岁以下儿童HBsAg 携带率结果比较--控制乙肝2468101～45～1415～59年龄（岁）H B s A g 流行率（％）东部中部西部传播途径不同体液中乙肝病毒的浓度乙肝的传播途径体液交换 垂直传播母婴传播（围产期传播）水平传播 医源性传播 生活接触传播母婴传播在我国这种传播方式最为重要，有1/3左右的ASC 为此途径感染。
母婴传播包括3个阶段： 宫内传播：出生前已被感染。
产程传播：分娩时被感染。
高 中低 血液精液 尿液 血清 阴道分泌液 伤口渗出液 唾液汗液 泪液 乳汁 羊水产后（哺乳期）传播：抚养过程中被感染。
宫内传播生殖细胞携带有HBV；妊娠期末，胎儿体积迅速增大、活动，造成胎盘损伤，使母血直接进入胎儿体内；宫内传播的机率<5%。
目前，宫内传播没有有效的预防手段产程传播分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿的破损皮肤、粘膜而传染。
胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中。
产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染。
哺乳期传播出生后通过哺乳、日常看护、清洗等等密切生活接触的造成的水平传播HBV的传播途径医源性传播它主要是通过输血及血液制品，或被患者的血液、体液污染的医疗器械及其它物品，或意外地接触污染的血液或体液等途径，使HBV经破损的皮肤或粘膜进入人体而感染。
输血（血浆）；Ⅷ因子；白蛋白等。
器官或组织移植医疗器械（有创性诊治）；不洁注射；手术器械消毒不彻底；某些牙科器械消毒不便；职业接触；目前国家检定所批批检的试剂1994年以来国家要求血液筛查试剂批批检定的5种有：HBsAg、HIV、HCV、梅毒及血型试剂。
相关研究举例HBV的职业传播（孙永德等）医学和师范院校学生毕业一年后HBV新感染情况接触传播乙型肝炎有明显的家庭聚集性，表明家庭成员中可造成彼此间的传播。
其主要通过：性接触、接吻、共用牙刷、剃须刀、茶餐具等。
唾液作为传播媒介，在日常生活接触传播中意义重要唾液本身就可以查出HBsAg。
口腔粘膜、牙龈的破溃出血可混合在唾液中双亲对子女HBsAg感染的影响双亲HBsAg情况被检子女数子女HBsAg阳性数阳性率（%）父母均阳性* 452 199 44.03母阳父阴性* 2697 1035 38.38父阳母阴性2979 536 17.99父母均阴性26173 2049 9.20接触传播在对幼儿园（3—5岁）儿童的HBV感染状况研究中观察到，在HBsAg阳性率高的班级，其易感儿HBsAg年阳转率明显高于HBsAg阳性率低的班级。
原班级HBsAg 易感HBsAg年阳转阳性率（%）儿童数率（%）<10 166 2.49>10 282 4.61性传播异性间传播同性间传播夫妻间传播有HBV携带者的家庭较无HBV携带者的家庭成员中，HBsAg的检出率高6.8倍、Anti-HBs 高2.7倍。
新婚夫妇中，一方HBsAg阳性，另一方未受感染，婚后经过2.25年，原未受感染方有52.6%发生感染，其中14%将变成HBsAg携带者。
相关研究举例HBV的性传播（房孝生等）婚后27个月易感一方HBV感染状况分组性别HBsAg阳性HBV感染性接触传播性接触在乙肝的传播中具有一定的重要意义。
研究表明：在卖淫妇女中HBVm阳性率为89.47%；HBsAg阳性率20.24%。
不同年龄乙肝病毒感染的临床后果HBV 、HCV 病毒感染的转归二、 HBV 感染的血清学标志我国常用的乙肝诊断试剂（1）化学发光法:化学发光是物质在化学反应过程中，其物质分子吸收化学能产生光的辐射显性感染慢性感染感染时的年慢性感染显性感1-6月7-12月龄1-4岁较大儿童和成人20406080100 80604020 0现象。
具有特异性佳、灵敏度高、检测快速、重复性好、无放射性等特点，目前应用较广临床。
（2）放射免疫法：对抗-HBs的检测灵敏度优于EIA。
因此，RIA更适于流调和疫苗免疫效果验证。
不适于临床。
（3）酶联免疫法：一般不适于流调。
因抗-HBs检出率较低，难以定量检测。
（4）聚合酶链反应：不作常规诊断，多用于科学研究。
操作要求严格，同时价格昂贵。
（5）胶体金纸片法：用于HBsAg的检测，分辨率可达0.5ng/ml（相当于EIA试剂选），快速易读。
可用于婚检、孕妇筛查，现正推广应用。
目前已有“两对半”的试剂，但特异性和灵敏性还有待加强。
乙肝病毒抗原HBsAg：能刺激机体产生中和抗体，PreS蛋白含中和决定簇，并有细胞免疫功能。
HBcAg：有很强的免疫原性，但不能诱生中和抗体。
难以在血液中查到。
HBeAg：血液中常能查到，能诱生HBeAb，不能中和HBV,但能与HBV和管形颗粒凝集。
HBxAg：是一个具有广泛活性的反式调节因子，可能与肝细胞癌有关。
乙型肝炎的诊断标准1、临床表现:出现临床症状和体征。
2、实验室检查:肝脏功能异常（ALT明显升高）。
3、病原学或/和血清学检测有阳性发现（有以下之一）：血清或肝组织内HBsAg阳性或HBcAg阳性血清或肝组织内HBV-DNA(血清HBV-DNA聚合酶阳性)血清HBsAg和抗-HBc IgM阳性无症状HBV（HBsAg）携带者的诊断标准无任何临床症状和体征。
肝功能正常。
血清HBV（HBsAg）阳性，并持续6个月以上。
常见乙肝血清学检测指标的主要意义三、HBV感染的预防HBV感染的预防因HBV感染后，产生对健康有严重影响的一般都出现在成年携带者中，然而，感染发生在生命早期的发展成慢性携带者的危险性最高。
因此，针对生命早期的预防措施是最为有效和关键的，其中免疫预防措施最为可取。
不筛选孕妇新生儿普种疫苗中国预防及控制乙肝的策略及方法:乙肝疫苗接种时间早（生后24小时内接种第一针疫苗）；全程（完成0、1、6个月程序）；提高覆盖率；中国1992—2005出生队列不同出生地点HepB首剂接种时间不同的全程免疫儿童的HBsAg流行率HBsAg阳性母亲的新生儿HBsAg阳性母亲的新生儿接种出生后尽早接种：24小时内接种联合使用一剂HBIG：24小时内接种加大疫苗剂量：10µg/剂＞5µg/剂全程接种：按照规定程序及时接种不同种类乙肝疫苗母婴传播阻断保护率比较血源乙肝疫苗免后10年以上加强免疫效果不同重组乙肝疫苗加强免疫前后抗-HBs阳性率情况乙肝疫苗免疫20年后持久性免疫持久性(抗-HBs浓度≥10 mIU/ml计)未加强组中研究对象的60.5%;第5年加强组中研究对象的83.9%;母亲双阳性未加强组中研究对象的70.6%;第5年加强组中研究对象的92.9%;母亲全阴性未加强组中研究对象的50.0%;第5年加强组中研究对象的81.3%;乙肝疫苗免疫20年后免疫记忆乙肝疫苗重组乙肝疫苗安全性和有效性均很好在暴露前接种乙肝疫苗可预防HBV感染暴露后及时接种疫苗也可预防HBV感染（预防围产期传播效力）相关资料表明*：接种乙肝接种后至少可保护15-20年(86.6%阳性，60.5%﹥10mIU/ml), 因此，目前不推荐乙肝疫苗加强免疫*:V olume 28.Issue 3/8 January 2010.Page 730-7362010版药典乙肝疫苗标准的提高:酿酒酵母疫苗: 2005版2010版目的种子批要求核酸序列要求: 无与原始批一致保证遗传稳定性活菌率无不低于50% 保证质量稳定性抗原表达率无不低于0.5% 保证质量稳定性生产工艺:原液氨基酸序列无与原始批一致保证遗传稳定性培养物和原液保存时间无小于3个月保证质量稳定性点配置无要求保证成品的抗原量半成品指标:内毒素10EU/ml 5EU/ml 减少不良反应成品指标:内毒素10EU/ml 5EU/ml 减少不良反应硫柳汞30-70µg/ml 无减少有害物质乙肝疫苗常规接种工作乙肝疫苗接种率逐年上升近年乙肝报告发病率呈持续下降趋势总结目前我国是乙肝高感染和高发病的国家，人群总感染率仍大于7%，是我国重大传染性疾病。