肉毒素注射诊疗及操作常规
一. 适应症与并发症：
适应症：
主要是30-35岁以下女性的早期皱纹，特别是面上半部的额纹、眉间纹、鱼尾纹，也可用于鼻背纹、下颏纹、颈阔肌纹及良性咬肌肥大。
临床也有用于腋臭或腋部多汗症的治疗，剂量约1-1.5u/kg,有效率约70%，维持时间约6-8月。
禁忌症：
1 精神不太正常，自控能力差的病人；
2 因工作需要，面部表情肌必须频繁活动的人（如演员等）；
3 患有运动神经元病或肌肉系统病的人（如重症肌无力、多发性硬化、Lambert-Eaton 综合征、上睑下垂等）；
4 过敏体质者或对毒素或人血白蛋白过敏的人；
5 两周内曾使用与毒素代谢有影响或易致出血、水肿药物的人（如氨基糖甙类抗生素、青霉胺、奎宁、吗啡、钙拮抗剂、阿司匹林、激素等），这些药物会提高毒素的毒性；
6 孕妇和哺乳期妇女，因为毒素对她们属于Ⅲ类药；
7 发烧、急性传染病、心肝肺肾等重要脏器疾病、结缔组织病、活动性肺结核、血液病及12岁以下儿童。
8 非常瘦弱的病人不能用：因肌肉太薄，注射后容易弥散到周围肌肉，容易发生副作用。
二. A型肉毒毒素的溶解方法：
1 从冰箱中取出后，在室温下放置一定时间。
一般放置10-15分钟，使之与室温接近，易于溶化。
2 用注射用生理盐水根据所需浓度进行配制，一般是2-4毫升注射用生理盐水溶解A型肉毒毒素100U。
3 溶化时，应将注射器针头贴在瓶内壁，缓慢推入注射用生理盐水使干粉状药物全部溶解，不可用力过猛；在溶化过程中，避免反复抽吸、减少震荡及泡沫形成，泡沫形成可使A 型肉毒毒素蛋白变性，影响药物的效价。
4 配制好的A型肉毒毒素溶液应立即使用，在2-8度冰箱中保存，需4小时以内用完。
Gartland和Hoffman用小鼠LD50测定法证明，释稀的毒素在6小时内毒力无明显下降，但12小时后下降43.9%，若在释稀后立即冷冻，1或2周后仍有将近70%的效价损失，这是由冻-溶过程造成的。
三. A型肉毒毒素的注射方法：
1眉间纹：
眉间纹是由皱眉肌（起于眉弓内侧、止于眉部皮肤）、降眉肌（起于鼻上皮肤、止于前额皮肤）、眼轮匝肌内侧和额肌下侧缘共同作用产生的，定点时要兼顾协同肌的范围，眉间部一般3-4点，总剂量10-20u，注射时应避免进针过深和剂量过多引起上睑下垂。
2额纹（抬头纹）：
额部注射点应在眉上缘1.5厘米以上，根据皱纹的范围以2厘米的间隔定注射点，通常3-6点不等，总剂量10-25u，定点要求对称，用药要等量，以免双眉不对称和眉下垂。
3 鱼尾纹：
鱼尾纹是由光老化因素和表情肌共同作用引起的，所以治疗的目的是使这一区域肌力变弱；注射点至少应距外眦角1.0厘米，根据皱纹的范围每侧定2-3点，总剂量7-12u。
注射时应避免用药过多累及周围的表情肌造成表情不自然，同时应避免下睑内、中部的直接注射而引起下睑外翻。
4 鼻背皱纹：
鼻背皱纹处于面中部，笑时皱纹加深，扭曲面容。
此部位一般3-4点，鼻根部及鼻翼两侧为基本点，注射于皮下，每点0.05毫升。
5 颈部皱纹：
病人取座位，于喉结平面水平方向选择4-5点，点距约2厘米，剂量6-50u/kg, 共30-250 u。
6良性咬肌肥大:
每侧三点, 同侧下颌角--内眦连线与同侧外眦垂直线交点为1点;下颌角前缘咬肌最隆起处为2点;1、2点连线的中点为3点。
每点10u。
四. A型肉毒毒素注射的并发症及预防、处理措施：
1 局部麻木、疼痛、肿胀、红斑、青紫、；
2额部紧绷感、邻近部位皱纹加深、上睑下垂、眉形改变、眉下垂、下睑外翻、下睑袋加重、眼闭合不全、暴露性角膜炎、眼干或畏光流泪、结膜炎；
3 复视、斜视、视力模糊；
4 面部表情呆板、肌肉活动不对称、鼻唇沟不对称；
5 局部凹陷；
6局部纤维化、肌萎缩、永久性肌肉瘫痪；
7 过敏反应：急性过敏性休克、皮疹、皮肤划痕症等；
8 颈肌无力；
9 因抗体形成，药物作用减轻或无效；
10 轻微恶心，短暂头痛；
11 A型肉毒毒素注射后的远距离作用可引起非治疗肌肉进行性变性样改变、异常，全身性肌无力，流感样综合征。
并发症常发生于注射后3-5天内，一般在2-4周内自行消退。
暂时应用含有肾上腺素的滴眼剂，有助于因过敏、充血等因素造成的明显的、暂时的眼睑下垂的预防。
面部表情呆板主要出现在治疗鱼尾纹的病人，由于注射点过低或剂量过多，药物作用影响到颧大肌、颧小肌，在病人笑时感觉到双侧面颊部不能上提，给人以呆板的感觉。
畏光流泪多出现在眉间纹治疗后，因皱眉功能减弱，当病人从阴暗到明亮处时，瞳孔的调节收缩功能没有皱眉眯眼动作为前提，光线突然射入瞳孔，引起畏光流泪。
下睑外翻、暴露性角膜炎是由于眼轮匝肌麻痹引起兔眼和瞬目减少，可造成角膜刺激或暴露，严重者导致角膜炎。
头痛、额部紧绷感主要出现在讲话、视物时习惯抬眉的病人，由于额部上抬功能突然减弱，病人很不习惯，严重者甚至出现头痛、恶心，一般2-3周消退。
邻近部位（尤其是鼻周围）皱纹加深主要出现在鱼尾纹的病人，由于眼轮匝肌是一环状肌肉，抑制了外侧部肌肉的收缩，内下侧肌肉可能由于协调的原因会增加力度，从而导致鼻周围皱纹增多。
视力模糊亦主要出现在鱼尾纹的病人，可能是眼轮匝肌或睫状肌麻痹，造成调节功能障碍。
眉形改变主要是额部注射时部位不对称或用量不恰当所致，一般在补充用药后可解决。
上睑下垂主要是在上睑或眉间注射时，药物顺眶缘向下渗入，弥散到提上睑肌所致，一般在注射后2-3天出现，4-8周消退，应避免在上睑中央注射，避免进针过深。
五. A型肉毒毒素应用时的注意事项：
1因本品有剧毒，应由专人保管、发放、登记造册，按规定适应症使用。
使用本品者应为经过专业培训并具有医疗资格的医护人员。
因影响疗效最重要的因素是正确选
择肌肉及注射位点，操作者应熟悉眼外肌和面肌等的解剖部位，并尽量做到准确、定量、慢注、减少渗漏，准确的意思是：准确诊断和选择病例（典型、重症，皮肤
弹性好者）、准确释稀、准确注射（位点、深浅——隆起的肌肉中、用量——常规
或经验、手法——与肌肉垂直）。
用过的残液、注射器等应消毒、焚烧处理。
2因A型肉毒毒素为免疫原性蛋白，人体可能对其产生过敏反应，临床曾有急性过敏反应报道，因此，注射时必须备有0.1%的肾上腺素；注射后应观察10-15分钟；如
无特殊情况方可离开。
大剂量、频繁注射、失效药物注射、年轻及注射时使用辅助
剂是产生A型肉毒毒素抗体的主要危险因素。
3注射当日要停止使用化妆品；注射后1小时内，每15分钟，可主动地做一些肌肉运动：如抬眉、皱眉等，有利于达到更好的效果；注射后4小时内，局部不要做任
何处理（如化妆、按摩等），以免药液扩散至眼内，造成眼肌麻痹；也不要剧烈运
动，应保持身体直立位，不要躺卧或弯腰，以免药液扩散。
4A型肉毒毒素应该一次足量，注射间隔必须在三个月以上。
因为A型肉毒毒素是蛋白质，如果剂量少、短间隔注射，容易形成抗体，使A型肉毒毒素疗效降低以至无
效，这一点必须向病人讲清楚。
5应个性化给药：尽量用适当的剂量和浓度获得最佳效果和维持时间（每0.1毫升中低于2.5U可以产生受累肌肉的肌力减弱效应，但疗效维持时间较短）。
男性（或面
部表情肌过度活动的女性-特别是眉间纹和额纹）要求较高的浓度和稍大的剂量，否
则仅产生轻、中度改善和短期效果。
6若注射前用酒精消毒皮肤，必须待干后注射，因为酒精也可降低毒素活性。
7因该方法除皱为临时性，应如实向病人交代疗效、效期、副反应，以取得病人的理解和合作。
治疗时不应一味追求疗效而增加剂量和频率。