协议书

甲方：医院

乙方：（核对姓名是否与身份证一致），性别，身份证号：

乙方于年月日因交通事故致“右侧锁骨骨折”入住甲方治疗，入院后甲方给予“右侧锁骨骨折切开复位、钢板内固定术”等治疗，术后恢复理想。年月日乙方突然感觉疼痛厉害，于次日来院复诊，经拍片确定钢板断裂。后乙方于年月日转诊至青岛401医院做植骨手术。乙方认为甲方存在诊疗过失，要求甲方给予一定赔偿。现经甲、乙双方充分协商一致，就乙方主张的甲方的过失诊疗行为给乙方造成的损失赔偿问题，达成以下协议：

一、甲方同意一次性赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金（残疾者生活补助费）、被扶养人生活费、后续治疗费、交通费、住宿费、精神损抚慰金等各项损失人民币元整（小写：元），该款由甲方于本协议生效之日一次性给付乙方。

二、乙方应于签订本协议时向甲方提供401医院住院病历（由401医院盖章的复印件）、断裂的钢板及所拍钢板断裂的X光片。

三、如果乙方未按上述第二条约定提供相应资料，甲方有权拒绝按本协议第一条约定支付赔偿款，直至乙方提供上述资料。

四、本协议作为双方纠纷的一次性终结处理，今后互不追究。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付（包含垫付）的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

五、乙方保证在签订本协议并取得赔偿款后，不再通过媒体或其他方式就上述纠纷对甲方进行报道或与甲方发生任何争执，否则，乙方应返还甲方支付的所有款项。

六、甲、乙双方确认，本协议系双方当事人（代理人）充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

七、本协议一式两份，双方各执一份，本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

甲方：医院（盖章）

乙方：

年月日