无创呼吸机治疗应用
严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）在
国内又称为传染性非典型肺炎（简称非典，
infecˉtiousatypicalpneumonia，AP），是一种传染性强、病死率高
的新型传染病。
当前经病理学检查，认为SARS的主要病原体是新型变
异的冠状病毒，衣原体样颗粒也是致病病原体之一。
SARS病毒主要是经患者的呼吸道飞沫及气体的传播，亲密接触也可发病。
它对全身多个脏器可产生损伤，其中肺是受侵害最明显的靶器官。
肺脏病变呈实行性发展，可分4期，（1）病毒复制阶段摘要：此期表
现以发热为主;（2）免疫亢进阶段摘要：过度免疫应答造成组织损伤，出现咳嗽、喘憋、呼吸困难，胸片出现浸润性改变且进展很快，动脉
血氧饱和度（SaO2）下降。
此期合理应用糖皮质激素，并配合氧疗，
可降低肺部损害，大约80%的患者在这个阶段恢复，而约20%的患者则
进入免疫麻痹期。
（3）免疫麻痹期摘要：在这个阶段出现了SARS的
严重后果，即肺实变，部分表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
肺
泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，引起渗透性肺水肿及随后的透
明膜形成，随病变进展，出现肺泡内渗出物的机化及肺泡间隔的纤维
母细胞增生，导致肺泡的实变和萎缩，部分病例最终形成纤维化。
致
使患者发生严重的通/换气功能障碍，最终出现呼吸衰竭，这是非典的
主要致死原因。
多为Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型），因为肺弥散功能
障碍、肺内分流和死腔样通气均使动脉氧分压（PaO2）降低，其中以
肺泡通气/血流比例失调为主要发病机制。
少数重症SARS患者因为肺
部病变广泛肺通气量减少，可发生Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症型）。
（4）恢复期摘要：病情的发展一方面和病毒株毒力、浓度、接触时间
的长短等相关，另一方面就是和被感染者的呼吸功能、氧合水平及呼
吸储备潜能相关。
进入免疫麻痹期后激素治疗效果差，而呼吸机成为患者的“救命机”，它应用有创或无创方式，通过机械辅助呼吸，增加呼吸频率和潮气量
提升肺泡内氧分压（PaO2），应用呼气末正压（PEEP）改善通气/血流
比例，同时防止肺泡萎陷，来提升肺摄入氧的功能，增加肺排除CO2
的水平。
及早使用呼吸机能够有效改善患者的通气和氧合情况，大大
提升救治效果和治愈率。
现就我科在治疗SARS过程中无创呼吸机的应用，谈一些心得。
1应用指征
当出现下列情况中的一种时，应立即使用摘要：呼吸频率每分
钟%26gt;30次，吸氧3～5L/min时血氧饱和度低于93%，胸片呈实行
性恶化，或者患者自觉有明显的呼吸困难也能够使用。
因为非典重症
患者病情起伏大，变化快，而且症状有时和体征不一致，患者常胸闷、憋气很明显，甚至氧饱和度明显下降，但胸片一般在2～4天后才会明
显表现出来，可能是因为肺泡的气体弥散交换功能已明显受到影响，
但渗出和实变尚未严重到影像学能够发现的水准。
有的患者出现低热4天～2周后，忽然出现呼吸衰竭的现象。
另一种情况就是，有轻度的呼吸功能障碍，加之过度精神焦虑、紧张，甚至过度换气，合并呼吸性
碱中毒，这时应注重观察血气的变化。
所以对病情的观察要非凡细心，结合患者的临床症状，综合分析各项临床指标。
还有一些能够目测，
出现气促现象往往是病情转重的一个重要信号，观察患者的呼吸频率
是判定患者是否转危的重要指征。
所以对于病情的判定和应用指征的
把握很重要，并不是越早越好，而是合理地、即时地处理。
还要注重到，多数患者的通气功能受损一般不重，而他们的气体交换功能严重
受损。
所以，改善患者的氧合新问题为首要任务，唯一办法就是增加
吸入气氧浓度。
而无创呼吸机所能提供的正向气流就是空气，虽然能
够通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大
的情况下，氧浓度已被很大水准稀释，使得患者实际吸入气氧浓度上
升并不明显。
虽然能够有效改善通气，但氧合的改善并不理想，所以
有时使用无创呼吸机的效果还不如单纯使用面罩吸氧。
所以对于一般
患者，要尽量先使用面罩吸氧，注重增大氧气流量，只有患者的通气
功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。
2无创通气的操作要点
可总结为参数调节循序渐进，同时增强床旁监测。
应用时要注重以下
几点。
2.1设定的呼吸机吸入气压力（IPAP）要合适设定过高，吸入气氧浓
度被稀释而下降，影响患者的氧合，而且会使气流对患者耳膜的冲击
力增加，降低患者的耐受性。
设定太小，一方面不能有效改善通气，
另一方面可能导致患者呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响患
者的氧合。
所以，参数调节要由低到高地逐步调节，吸气压力初始8～12cmH2O，经过5～20min逐步增加至合适的水平。
2.2设定合适的呼出气压力（EPAP）相当于给患者增加一个PEEP，对
患者的氧合有利。
过高会造成气压伤的发生和对循环的影响，一般呼
气末正压值%26lt;15cmH2O为宜，通常可定为4cmH2O。
机械通气时还
应该把握的一个重要原则是答应存有高碳酸血症，可减少潮气量和每
分钟氧供，通常在出现大面积实变、顺应性差、易发生气胸时使用。
结合患者自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力
上升延迟时间等相关参数。
设定的原则就是摘要：尽量使患者耐受。
另外，因为患者始终处于清醒状态，所以在通气过程中，通气的压力
能够通过咽鼓管来压迫耳膜，进而产生明显的痛感，使患者很不轻易
耐受。
这也是患者不耐受无创呼吸机的主要原因。
所以，在使用的时候，医护人员要定时（约1次/0.5h）询问患者感受，比如舒适水准，
呼吸困难有无改善等。
一定要争取患者的配合，并给予患者必要的心
理支持。
必要时能够使用棉球塞住患者的双侧外耳道，能够有效减轻
患者的耳痛症状，提升耐受性。
准确地用固定鼻/面罩，勿使漏气，也
不宜固定过紧，以免压迫患者面部三角区，造成溃烂。
强调无创呼吸
机需要持续应用，中间暂停的时间不能超过15min，至少天天6h以上，最好能达到16h。
当前无创呼吸机的平均治疗时间是3～7天。
不能因
应用呼吸机而影响排痰，仍要鼓励多排痰。
3判定通气有效的指标
判定通气有效的指标有（1）呼吸困难症状缓解;（2）辅助呼吸肌动
用减少;（3）可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清楚;（4）呼吸频率及
心率减慢;（5）SpO2及其他血气指标改善。
应指出的是，血氧饱和度
监测是判定病情轻重和预后，指导临床治疗的重要参数，在治疗中有
重要的地位。
4不适用无创通气的情况
不适用无创通气的情况有（1）意识不清;（2）排痰不畅者，轻易造
成误吸;（3）血流动力学不稳定，基础心肺功能过差。
5终止无创通气的标准
应用2h后（1）呼吸困难，氧分压没有得到改善，肺部病灶仍增加;（2）不能耐受鼻/面罩;（3）出现呕吐、消化道出血;（4）气道分泌
物增多，引流困难;（5）出现神志障碍，血液动力学不稳定者。
此时
要果断上有创呼吸机。
6消毒新问题
虽然使用呼吸机是公认的治疗非典的有效方法，但当前传统呼吸机输
出管道不能过滤消毒患者呼出气，这样患者呼出的部分气心得返回其
体内造成二次感染，同时呼吸机重复应用可能导致病原体扩散，造成
交叉感染。
所以还要高度重视呼吸机消毒管理新问题，采取有效办法，避免医护人员感染和SARS患者二次感染。
应严格按照个人防护规范操作，病房内必须良好通风，定时空气消毒。
摘戴面罩、吸痰操作要迅速，以减少医护人员的受感染机会。
注重呼吸机内部的清洁，滤网定
期清洗、更换。
当前，我国已经研发成功一次性使用密闭呼吸机管路，大大提升了平安性。
在工作过程中医生们发明了一些消毒的简易方法摘要：利用防毒面具
的活性过滤器作为呼气管道的过滤消毒器安装在呼吸机的呼气出口管
道处;或者实行呼吸机废气处理摘要：做一个Y型管道系统，通过连接
头和各种不同呼吸机排泄孔相连接（一次性麻醉呼吸管道即可），将
气体排到室外，再经过含有强消毒液的自制纱布层反复消毒，达到消
灭病原颗粒的目的。
新研制的呼吸机专用SARS病毒消杀仪，可通过呼
吸机排出的患者的含有病毒的气体经过氧乙酸及高温二级灭毒系统，彻底消杀病毒后，再排出到空气中，从而切断病房内传播途径。
当前对SARS尚无非凡治疗办法，主要采用糖皮质激素、抗病毒、抗感染、支持治疗，还要依靠患者自身的免疫力。
在不同的病程制定最佳方案，机械通气作为最高级治疗只在必要的情况下应用，而对于肺实变严重的患者即便是应用有创呼吸机效果也有限，那时我们也许只能寄希望于“人工肺”了。
无创呼吸机治疗应用。