剧烈胸痛要注意 急性心梗排第一 首先做个心电图 再查酶谱和超声
主动脉夹层：
多见于中老年，男性，男女比2—5:1。 ¾ 以上发病超过40岁,近端夹层发病高 峰年龄50—55岁，远端夹层发病高峰年 龄60—70岁。 在夹层患者中，62—78%的患者有高血 压。 青年人中罕见此病。
主动脉夹层：
多数病例在起病后数 小时到数天内死亡，在最 初的24小时内病死率为 35%，48小时内病死率为 50%。出院后5年生存率为 75—82%，病变部位、治 疗方法对生存率的影响无 显著性差异。

. 据美国MIRNET的资料,在青壮年人群 中,神经肌肉源性疼痛占36%,胃肠源性 疼痛占19%,而心源性疼痛仅占16%.在年 轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能 性胸痛占有相当的比例,但是在60岁以 上的人群中,心源性胸痛所占比例大大 高于50%.

因此,了解患者的年龄、性别、 社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂 血症、左室肥厚、高血压等病史和家 族史对于评估患者的胸痛病因至关重 要. 也是评估患者胸痛危险分层的重 要依据.
ACS:
占冠心病的30---40% 美国 250万/年住院 150万为UA,100万 为MI 我国卫生部公布的1988---1996年资料： 9年内城市冠心病上升53.4%，以年平均 5.9%的速度递增；农村9年内增加40.4%， 以年平均4.5%的速度递增
急性冠脉综合征（ACS）
心电图
非ST段抬高的ACS（NSTACS） STEACS
低危胸痛
部分心胸疾病 胸壁疾病 膈下疾病 精神因素
器官/系统
危重症诊断
急症诊断
非急症诊断
心脏血管
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病
肺炎 胸膜炎 肿瘤 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 心理性过度通气
胸肺
消化道系统
食道损伤
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
骨骼、肌肉、关节
神经系统
其他
鉴别诊断原则

一是要快速排除最危急的疾病 二是对不能确诊者应常规留观

鉴别流程
(1) (2) (3) (4) (5) 判断病情, 稳定生命体征 获取病史和体征; 针对性的辅助检查; 明确病因的立即针对性的治疗; 对不能明确病因的,留院观察。
胸痛的鉴别诊断
宝鸡市中心医院急诊科 王瑜清
主要内容
（一）胸痛概述 （二）高危胸痛的概论 （三）胸痛的鉴别诊断要点
胸 痛
系 常见症状 病因复杂 确诊不易 危险性差异大
急性胸痛有可能预示严重的不良预后 心源性胸痛往往有很强的时间依赖性


胸痛是常见的临床症状
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例 ↓ ↓ ↓ ↓ 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non-cardiac Chest pain
动脉夹层太危险 胸痛根本不缓解 除了手术没办法 最好转院少麻烦
PE



欧美：年发病率0.5‰,；DVT年发病率1‰. 美国：VTE年新发20万人，其中1/3为PTE. PTE已成为美国第三大死亡原因。 法国：10万/年发病 英国：6.5万/年发病 我国：诊断例数逐年增加，估计为60万/年 患病


危重的PTE患者有41%会发生CA,其中 64%--95%最终死亡。 其临床表现复杂多样，诊治困难。 欧美国家对PTE的漏诊误诊率达70%。 急性PTE中约11%死于发病后1h内，即 使得到正确及时治疗，仍可有8%的患 者死亡，而未经治疗者病死率可达 25—30%。
PE的诊断策略
病 史

胸痛的特征主要通过五方面来描述：即疼 痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱 发和缓解因素、伴随症状,这些特征中往往隐 含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索, 需要重 点询问。相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的 病史询问就可以基本诊断。

1、疼痛部位和放射部位：
位于胸骨后的胸痛---常提示是心绞痛、急性心肌梗
坏死标志物
UA
NSTEMI
STEMI
STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升 高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。 NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬 高，但CK-MB升高2倍以上， cTnT或cTnI阳性。 UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高， 但不超过正常值高限的2倍，cTnT 或cTnI阴性。
目前胸痛诊治中存在的主要问题
⑴高危急性胸痛患者就医等时太长； ⑵低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高； ⑶各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； ⑷胸痛规范诊治的平台太少； ↓ 安全、有效、经济的治疗方式势在必行
正确鉴别和评估胸痛
十分重要


清晰的临床思维 熟练的疾病分类 迅速地进行鉴别 剔出高危 筛出低危
迅速救治
急性胸痛鉴别诊断思路

依病因分为：心源性胸痛 非心源性胸痛. 依危险程度分为：高危的胸痛 低危的胸痛

高危胸痛
ACS 主动脉夹层 PE 张力性气胸 等
GRACE研究
14国家、95家医院入选“ACS”患者11540例 STEMI 30% Non-STEMI 25% UAP 38% Other Cardiac 4% Non-Cardiac 3%
未及时治疗的Stanford A型患者 24h内有33%的患者死亡 48h有50%的患者死亡 1周内有80%死亡 95%的患者1个月内死亡。
3/4的死亡是由于剥离 的夹层破入心包形成心 包压塞或纵隔、胸腔大 出血 其他患者是并发急性心功 能衰竭、远端器官灌注不 良、出现急性脑卒中、急 性肾功能衰竭、肠坏死及 肢体坏死而死亡

通过临床表现识别可疑的PTE患者 难以解释的呼吸困难、原因不明的休克、 突发的晕厥等 对存在单侧或双侧不对称性下肢肿胀， 应特别注意
肺栓塞，很凶险 胸痛多半在右边 典型表现有三联 常伴气促和紫绀
张力性气胸
张力气胸不多见 确诊需靠X线 两侧呼吸不对称 救命排气是关键
鉴别诊断要点
病史 体检 辅助检查