制作说明
1.“受损单位（个人）（印章）”处，对于单位，应填写单位名称并加盖公章；对于个人，应填写申报人姓名并加盖私章，没有私章的，应按手印。
2.“申报损失小计”和“统计损失小计”用阿拉伯数字填写，填写应顶格。
3.“申报损失总计”和“统计损失总计”用大写数字填写，填写应顶格。
4.本表附卷，不送达当事人。
火灾直接财产损失申报统计表
受损单位（个人）（印章）：地址：
以下由受损单位（个人）填写
以下由公安机关消防机构填写
建
构
筑
物
及
装
修
序号
建筑结构
及装修名称
烧损
面积
（M2）
建造时
价格
（元）
已使用
时间
（年）
折旧
年限
（年）
烧损率（%）
烧损
面积
（M2）
重置价值或修复费（元）
统计损失（元）
１
2
３
申报损失小计元
统计损失小计元
设备及其它财产
序号
名称
数量
购进时
单价
（元）
已使用
时间
（年）
折旧
年限
（年）
烧损率
（%）
重置价值（元）
统计损失
（元）
单价
数量
申报损失总计元
统计损失小计元
申报损失总计陆仟陆佰捌拾元
统计损失总计伍仟伍佰伍拾贰元
备注
统计单位：市县公安消防大队
统计人（签名）：年月日
审批人（签名）：年月日
填表说明：1.受损单位（个人）填报损失应附有效证明材料，一个单位（个人）一表；2.需要文字说明的事项可在备注栏载明。
5.文物建筑的火灾损失按有关规定另行申报、统计。