医院获得性(HAP)
• 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎 • 其它：重危患者肺炎
重症肺炎定界标准
肺炎病变范围 对器官功能的影响
影响预后的危险因素？
重症社区肺炎诊断标 准 （IDSA/ATS ）
主要标准：1条
感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/
*被定义为心理测评分≤ 8分，或 出现新的人物、地点或时间定向力障碍。
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
可能适合进行家庭治 疗
▪ 家庭伤口护理 ▪ 30d内慢性透析治疗 ▪ 免疫抑制性疾病和/或治疗
重症HAP诊断标准(中国)
• 晚发性发病 （入院>5天、机械通气>4天）
• 存在高危因素者
医院获得性肺炎病原
菌
早期
中期
晚期
链球菌
流感杆菌 金葡菌 MRSA
肠杆菌
肺克，大肠
绿脓杆菌
不动杆菌
入院天数 135
嗜麦芽窄食单胞菌
10
15
肺部感染临床诊断困难：“类肺 炎”
HAP、VAP及HCAP临床诊断有时很 困难
充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病
损害者血肌酐升高
4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性 进行性下
1.高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃)
2.周围血白细胞>11×109/l或带 状核粒细胞
≥0.5×109/l
3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧
4.收缩压<90mmHg
降，或气道阻力进行性升高而未发现 非感染
性因素可以解释
5.舒张压<60mmHg
20
医院获得性肺炎危险因 素
1.宿主因素：
2.医源性因素：
老年人
长期住ICU、人工气道和机械
慢性肺部疾病或其它 通气
基础疾病
长期经鼻留置胃管、胸腹部手
恶性肿瘤、免疫受损 术
昏迷、吸入
长期抗生素治疗
使用糖皮质激素、免疫抑制剂
使用H2受体阻滞剂和制酸剂
呼吸机相关肺炎(VAP )
( Ventilator-associated Pneumonia)
机械通气
肾衰？ 肺炎快速发展？
次要标准：3条
呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休需要大量静脉
补液
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
临床肺部感染指数 （CPIS）
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
CPIS
0
1
气管分泌物
少
多
胸部X线浸润
无浸润
弥漫(散在)
发热（℃）
36.5～38.4
38.5～38.9
周围血WBC
PaO2/FiO2 (氧合指数) 气管吸出物细菌 培养
4×109/L, 11×109/L >240 或ARDS
6.肝功能损害(排除基础肝病和药物 性损害)
5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%
(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断
诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准 标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521
肺炎严重性的评 估
CURB-65评分系统
肺炎PORT评分系统
SMARTCOP评分系统
CURB-65评分系统
评分为0–1分：死亡率 <2% • 可能适合家庭治疗
评分为2分：中度死亡风险 （9%）
下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
1种或无
<4×109/L或 >11×109/L
>1种
2
多且脓性 区域
39 或 36
<4×109/L或>11×109 且杆状核细胞>50% 240，且ARDS
>1种且革兰染色也能发 现相同细菌1种以上
CPIS 6，则高度怀疑存在HAP或VAP
重症HAP诊断标准(ATS)
• 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入 住ICU （1995年）
气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加
1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍
重症VAP诊断标 准 主要标准
次要标准
1.意识障碍 2.感染性休克 3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原 无肾功能
CURB-65
评分 0 或 1分
2分
3 +分
• 应考虑住院治疗 评分>2分：高死亡率（>19%）
• 考虑重症CAP患者，给予住 院治疗
组1 死亡风险低 （1.5%） （n=324，死亡=5）
治疗方案
组2 中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
组3
死亡风险高 （22%）
（n=210，死亡=47）
• ATS/IDSA 2005年HAP指南未危险因素
▪ 先前90d内接受过抗菌药物 ▪ 本次住院≥5d
▪ 居住在护理院或扩大护理机构
▪ 社区或特殊医院病房中存在高频率耐 药 ▪ 最近90d内住院≥2次 ▪ 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）
▪ 家庭成员携带MDR病原体
重症肺炎的诊治
•重症肺炎界定标准 •肺炎严重性的评估 •重症肺炎抗感染治疗若干问题
重症肺炎
▪ 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死 率高。
▪ 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其 ARDS的发生率约12％。
▪ 与一般肺炎抗生素使用策略不同。
▪ 诊断与治疗均困难。
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)