＜店铺管理＞零售(连锁门店＞企业各种相关表
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开办药品零售（连锁门店）企业筹建申请材料审查单
药品零售（连锁门店）企业药品经营许可证验收和药品经营质量管理规范认证证书核发申报材料审查单
表1
申报表格示范文本
受理编号：药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：桂林市XX药店
申请人：黄××
填报日期：2013年X月X日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药
品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或
专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及
页码并用文件夹夹好（无需装订）。
企业基本情况
表2
受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位：桂林市XX药店(公章)
填报日期：2013年X月X日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标
明目录及页码并装订成册。
现场验收情况
表3
企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：桂林市XX药店（盖章）
填报日期：XX年X月X日
注：填报本表时，请将执业药师证明、专业技术职称证书及学历证明的复印件附后。
（经营中药饮片的，必须符合2013版GSP要求）
表4
企业药品采购、验收、养护、营业员人员情况表
填报单位：桂林市XX药店（盖章）填报日期：XX年X 月X日
注：填报本表时，请将学历证明或专业技术职称证书的复印件附后。
（经营中药饮片
的，必须符合2013版GSP第129条）
表5
个人简历
表6
企业经营设施、设备情况表
填报单位：桂林市XX药店（盖章）填报日期: XX年X月X日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
药品零售（连锁门店）企业药品经营许可证换发和药品经营质量管理规范认证证书核发申报材料审查单
申报表格示范文本
表1
受理编号：
药品经营许可证换发申请审查表
拟办企业名称：桂林市XX药店
申请人：黄××
填报日期：2013年X月X日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药
品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或
专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及
页码并用文件夹夹好（无需装订）。
企业基本情况
表2
受理编号：药品经营质量管理规范再认证申请书
申请单位：桂林市XX药店(公章)
填报日期：2013年X月X日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标
明目录及页码并装订成册。
现场验收情况
表3
企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：桂林市XX药店（盖章）
填报日期：XX年X月X日
注：填报本表时，请将执业药师证明、专业技术职称证书及学历证明的复印件附后。
（经营中药饮片的，必须符合2013版GSP要求）
表4
企业药品采购、验收、养护、营业员人员情况表
填报单位：桂林市XX药店（盖章）填报日期：XX年X 月X日
注：填报本表时，请将学历证明或专业技术职称证书的复印件附后。
（经营中药饮片
的，必须符合2013版GSP第129条）
表5
个人简历
表6
企业经营设施、设备情况表
填报单位：桂林市XX药店（盖章）填报日期: XX年X月X日
填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
药品零售（连锁）企业药品经营许可证事项和药品经营质量管理规范认证证书变更申请表
企业名称（盖章）：桂林市XXX药店
敬告
1、申请人提交文件、证明、证件应当是原件，
确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的
文件、证明复印件。
2、申请人提交的文件、证明、证件应当使用
A4纸。
3、申请表可用钢笔填写或用电脑编辑打印，但
当事人必须用钢笔签字。
4、企业填写变更申请表市辖区一式两份，县辖
区一式三份，办完变更手续后一份留原发证机关存
档，一份留属地食品药品监督管理局存档，一份留企
业存档。
药品经营许可证及药品经营管理质量认证证书变更申请表
注：1、只填登记事项变更的栏目，登记事项未变更的不填。
2、企业地址应填写市（县、区）、街道名称及门牌号码。
药品经营许可证及药品经营管理质量认证证书
变更提交文件、证件目录
注：在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。
审查、核发《药品经营许可证》有关归档情况
药品经营企业许可证及药品经营质量管理认证证书注销申请表
企业名称: ________________________________（盖章）填报日期：年月日。