有机房曳引驱动电梯定期检验自检报告
使用单位名称：
设备注册代码：/
设备类别：曳引与强制驱动电梯
设备品种：曳引驱动乘客电梯/曳引驱动载货电梯自检单位名称：
自检日期：年月日
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009/XG1-2013及XG2-2017）制定，适用于有机房曳引驱动电梯定期自检。

2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3.各项“自检结果”一栏中有数据要求的应填写实测数据或经计算的数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。

单项只填一个结论。

4.本报告无自检、编制、审核、批准人员签名和未填写检验日期，以及未加盖维护保养单位公章或者自检专用章的自检报告视为无效。

有机房曳引驱动电梯定期检验自检报告
使用单位资料自查表
附表1：平衡系数试验记录及其曲线
地址：XX楼XX梯报告编号：出厂编号—年份附表2：电梯轿、厅门原始记录表（单位mm）
（附表2如需附页，须在附页上填写对应检验编号，并粘贴此处）
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