文章编号：1003－6946（2015）01－070－03完全型雄激素不敏感综合征20例临床分析董晓超1，金杭美2（1．浙江省杭州市第一人民医院，浙江杭州310006；2．浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州310006）【摘要】目的：探讨完全型雄激素不敏感综合征的临床特征与诊治策略。
方法：回顾性分析20例完全型雄激素不敏感综合征患者的临床资料。
结果：20例患者均为女性表型但染色体核型为46，XY，乳房发育正常却无月经来潮，腋毛和阴毛稀少，阴道呈短浅盲端，子宫缺如，性腺位于盆腔、腹股沟管或大阴唇内。
所有患者均行预防性性腺切除术，其中5例同时行腹股沟疝修补术，3例同时行大阴唇皮瓣移植阴道成形术。
术后性腺病理诊断均为睾丸组织，其中2例局部呈错构瘤样增生（Pick腺瘤），2例伴支持细胞腺瘤样结节形成，4例尚有发育不良的输卵管组织。
结论：完全型雄激素不敏感综合征的临床诊断需结合症状体征、性激素水平、影像学资料及染色体核型等方面综合考虑。
对于女性社会性别的患者，治疗的关键在于适时的睾丸切除和必要的阴道重建。
【关键词】完全型雄激素不敏感综合征；睾丸切除；阴道重建中图分类号：Ｒ588文献标志码：B雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syn-drome，AIS）又称睾丸女性化综合征（testicular femini-zation syndrome，TFS），是男性假两性畸形中的常见类型，首先由John Morris于1953年报道并命名，而后根据雄激素不敏感程度又分为完全型（complete andro-gen insensitivity syndrome，CAIS）、部分型（partial an-drogen insensitivity syndrome，PAIS）及轻微型（mild an-drogen insensitivity syndrome，MAIS）3类，其中以CAIS 较多见，发病率占出生男婴的1/64000 1/20000［1］。
现总结20例CAIS患者的临床资料，对CAIS的临床特征及诊治策略进行分析探讨。
1临床资料浙江大学医学院附属妇产科医院2008年7月至2013年6月收治20例CAIS患者，年龄16 34岁，平均21.6ʃ5.6岁；身高158 178cm，平均164.3ʃ6.3cm；体重42 75kg，平均56.2ʃ9.2kg。
4例已婚，16例未婚（其中4例有性生活）。
12例因原发性闭经首诊，8例曾因原发性闭经就诊发现生殖道畸形但未进一步诊治，其中4例因腹股沟包块复诊，3例因性生活障碍复诊，1例因大阴唇包块复诊。
家族史均无异常。
2结果2.1临床表现20例患者均为女性表型，无胡须与喉结，腋毛稀少，乳房发育良好，乳晕色浅，乳头偏小。
女性外阴，阴毛少或无，阴蒂与阴唇发育正常或偏小，阴道呈盲端，宽可容1 2指，长1 9cm，平均5.2ʃ2.1cm，盆腔空虚，未触及子宫。
其中4例于双侧腹股沟区、1例于双侧大阴唇内可触及实性肿物，直径2 3cm，质偏软，边界清，活动可，无压痛。
2.2辅助检查20例患者超声检查提示盆腔内未见子宫及卵巢样回声，在盆腔腹股沟管上方（10例）、盆腔髂血管旁（5例）、腹股沟区（4例）或大阴唇内（1例）可见中等或偏低回声包块，边界清，内有少量血流信号。
血清性激素水平测定结果见表1。
外周血染色体核型为46，XY。
2.3诊断根据临床表现特征与辅助检查结果，20例患者均诊断为CAIS。
性腺病理诊断均为睾丸组织，未见生精细胞，其中2例局部呈错构瘤样增生（Pick 腺瘤），2例伴支持细胞腺瘤样结节形成，4例尚有发育不良的输卵管组织。
［22］刘小艳，常青．早孕期终止瘢痕子宫患者意外妊娠的临床分析［J］．重庆医学，2012，41（8）：759－761．［23］Shao MJ，Hu MX，Xu XJ，et al．Management of caesarean scar preg-nancies using an intrauterine or abdominal approach based on the myometrial thickness between the gestational mass and the bladder wall［J］．Gynecol Obstet Invest，2013，76（3）：151－157．［24］Ficicioglu Cem，AttarＲ，Yildirim Gazi．Fertility preserving surgicalmanagement of methotrexate-resistant cesarean scar pregnancy［J］．Taiwan J Obstet Gynecol，2010，49（2）：211－213．［25］Zhang Y，Duan H，Cheng JM，et al．Treatment options to terminate，persistent cesarean scar pregnancy［J］．Gynecol Obstet Invest，2013，75（2）：115－119．（收稿日期：2014-08-25；修回日期：2014-11-01）表120例CAIS患者血清性激素水平测定结果测定值参考值（本院正常女性）参考值（本院正常男性）LH（U/L）26.93ʃ16.01（4.12 69.72） 3.8 20.0 2.2 8.4FSH（U/L）20.81ʃ19.31（2.31 63.77） 3.8 17.2 2.3 9.5T（nmol/L）21.96ʃ10.47（10.10 43.80）0.3 3.0 6.6 35.0E2（pmol/L）140.96ʃ60.12（55.75 300.30）92.0 275.0①；367.0 1100.0②28.0 156.0P（nmol/L） 2.09ʃ0.78（1.17 4.09）0.3 4.8①；8.0 89.0②—①卵泡期；②黄体期2.4治疗所有患者均行预防性双侧性腺切除术，术后每日口服戊酸雌二醇片（补佳乐）1mg或结合雌激素片（倍美力）0.625mg长期替代治疗。
5例存在腹股沟疝者同时行疝修补术。
8例有性生活者，3例阴道仅为深1 2cm的浅凹，因性生活障碍同时行大阴唇皮瓣移植阴道成形术；其余5例阴道长6 9cm，予保守观察。
12例未婚者阴道长3 7cm，因无性生活需求未作特殊处理，建议婚前评估，必要时再行阴道重建。
2.5随访20例患者术后随访3 12个月，女性第二性征及心理状态均保持良好，其中5例腹股沟疝修补术后患者未复发，3例阴道成形术后患者坚持佩戴阴道模具，阴道无挛缩狭窄、瘢痕粘连，性生活质量明显改善。
3讨论3.1发病机制AIS是一种与雄激素受体编码基因突变密切相关的疾病，目前已知的突变类型超过800种［2］。
患者染色体核型为46，XY，使胚胎性腺发育成睾丸并分泌雄激素，但雄激素受体却因基因突变而缺失或减少，导致靶器官对雄激素不敏感（雄激素抵抗），雄激素的生物学效应完全或部分丧失，睾丸下降受限成为隐睾，中肾管发育障碍难以形成附睾、精囊及输精管；而睾丸分泌的副中肾管抑制因子（MIF）又能阻碍子宫、输卵管及阴道上部的分化，从而在睾丸分泌的雌激素与雄激素外周转化的雌激素共同作用下最终形成不同程度的女性化外观与外生殖器表型。
研究还发现，CAIS中70%是X连锁隐性遗传病，通过女性携带者遗传给后代，后代中女性50%为携带者，男性50%患病，另有30%为基因新生突变所致［3］。
3.2诊断及临床表现目前对AIS的研究已深入到分子水平，但其临床诊断尚需结合症状体征、性激素水平、影像学资料及染色体核型等方面综合考虑，并排除先天性无阴道综合征与单纯性腺发育不全综合征引起的原发性闭经、先天性肾上腺皮质增生导致的男性化现象以及其他原因造成的男性假两性畸形，有条件者还可取外生殖器皮肤成纤维细胞培养测定雄激素结合能力，并应用分子生物学技术鉴定基因突变明确病因学诊断［4］。
AIS的临床表现变异性较大，患者常因原发性闭经、生殖器畸形、腹股沟或大阴唇肿物就诊。
其体征的多样性取决于雄激素不敏感的程度，临床上据此将AIS分为CAIS、PAIS及MAIS3类［5，6］：CAIS患者的女性化程度高，平均身高高于正常女性但低于正常男性水平；无胡须与喉结，乳房发育较好，但通常乳头偏小、乳晕色浅，腋毛和阴毛稀疏或缺如；外阴为女性型，阴道呈窄盲端，短者仅表现为前庭浅凹，长者可接近正常阴道长度，一般无子宫与输卵管；睾丸可位于腹盆腔、腹股沟管或大阴唇等睾丸下降途径中的任何部位。
血清性激素水平测定显示睾酮（T）与卵泡刺激素（FSH）多在正常或高于正常男性水平，雌二醇（E2）高于正常男性但相当于女性卵泡期水平，黄体生成素（LH）水平因睾酮对下丘脑－垂体系统的负反馈异常而升高。
睾丸病理检查可见大量无生精功能的曲细精管，无附睾和输精管。
相比之下，PAIS患者因雄激素受体活性部分存留而具有不同程度的男性化表现，如有胡须与喉结、声音增粗、皮肤粗糙，外生殖器形成从类似正常女性到接近正常男性的广泛表型，如阴蒂肥大、阴唇融合、尿道下裂。
MAIS患者因仅有轻微的雄激素抵抗而呈男性表型，在青春期后出现男性化不足，如乳房发育、阴茎偏小、性毛稀疏、少精液症或男性不育。
本组患者根据其临床特征与手术结果均可确诊为CAIS。
值得注意的是，有4例患者的术后病理检查发现了理论上不应存在的输卵管组织。
以往也有学者发表过类似报道，认为CAIS患者可有发育不良的输卵管或子宫，且这种苗勒管残留现象或许比现有的报道更多，其原因可能与MIF分泌不足或功能缺陷、雌激素过多导致MIF作用减弱以及睾丸下降早期苗勒管结构不受MIF影响等有关［7］。
3.3治疗策略AIS患者出生后应根据外阴性别倾向与手术治疗预期选择合适的社会性别抚养，在生长发育期间给予必要的心理调节，并尽早重建外生殖器使之与抚养性别一致。
对于女性社会性别的CAIS患者，临床治疗的关键在于适时的睾丸切除和必要的阴道重建。
3.3.1睾丸切除CAIS患者的睾丸有发生肿瘤的风险，主要是睾丸发育异常导致原始生殖细胞成熟障碍，可在曲细精管内逐渐形成肿瘤前驱病变（小管内生殖细胞肿瘤未定类型/原位癌），继续发展可形成精原细胞瘤、性母细胞瘤等多种生殖细胞肿瘤；而持续高水平的黄体生成素还可使睾丸间质异常增生，形成支持细胞瘤、间质细胞瘤等非生殖细胞肿瘤［6，8］。
由于研究范围的限制与调查方法的差异，CAIS患者的睾丸肿瘤发病率尚无确切估计，以往报道在0.8% 22%，最近研究显示为14%［9］，且在青春期前仅为0.8% 2%，至青春期后随年龄增长可高达30%以上［8］，可见早期切除睾丸可预防肿瘤发生。