以选择全麻为主
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1、全身麻醉
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（1）．采用全麻的优点
能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适 气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有 效通气 使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作 在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量， 以维持PaCO2在正常范围
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（2）．麻醉实施
当腹腔内压≥20mmHg：CVP下降，SVR进一步 增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高，其 原因是下腔静脉及腹腔内脏血管回流受阻， CO 下降，动脉系统受压，后负荷增加， MAP 上升。
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胸腔内压随腹内压升高而升高
1）胸内压升高，回心血量下降，肺内分流增加， CO下降，同时影响心肌舒缩功能
腔镜手术的麻醉 Anesthesia for laparoscope
operation
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腹腔镜手术
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腹腔镜手术
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第一节 腹腔镜手术的麻醉
腔镜技术种类繁多
腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、 膀胱镜、宫腔镜和关节镜等
优点
切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短
胃
胃内压升高可引起胃液反流
内分泌及代谢变化，如血浆肾素-血管紧张素增 加，血管加压素释放增多等。
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二、腹腔镜手术的麻醉及处理
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1．麻醉前评估
重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等 病人，治疗并存疾患 严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾 患者，对充气的腹压应十分慎重 对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑 施行剖腹手术
2） 通气方式的影响导致：胸内压升高，回心血 量下降。
因此：并存心脏疾患的患者诱发心肌缺血，心
梗，心衰
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快速充气
刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经， 可引起心律失常，发生率约为14%。
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2．体位改变的影响
特殊体位对有心脏病患者不利
头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP、CI 及 LVESW不变或轻度下降
缺点
呼吸、循环影响显著
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一、 腹腔镜手术对生理的影响
主要原因：CO2人工气腹 Why to use CO2? Not other gas?
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引起生理功能变化的主要因素有：
主要是循环和呼吸两个系统
造成气腹的速度 压力 CO2气体的吸收 术中体位改变
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（一）、对心血管系统的影响
4 、局部麻醉
适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹 腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查
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（三）、术中监测
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1．循环功能监测
NIBP、HR、ECG 必要时可监测 CVP、IBP、SVR和CO等
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2．呼吸功能监测
SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MV Blood gas
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3．尿量监测
对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置 导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能 留置导尿管还可改善术野显露，减少术中 对膀胱损伤
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4．其它因素
麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、 内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病 等综合因素
过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回 心血量进一步下降
快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经， 引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性 早搏、房室分离，甚至心脏停搏
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1．气腹压力的影响
人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉 回流(前负荷)及心脏功能
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腹压的高低影响不一样：
腹内压<10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR 增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内 脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷 增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加
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（二）、对呼吸系统的影响
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1.膈肌移位
引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容 量减少，肺顺应性下降，气道内压上升， 气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症
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2.体位变化引起V/Q比值失衡
在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺 后部压迫，肺前部换气多于后部 而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合 并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为 严重
CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和 CO2直接刺激膈肌表面所引起的寒战及肩 部放射性疼痛
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3 、全身麻醉复合硬膜外麻醉
优点：
互补效应，利于术中和术后的管理 利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响 利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛
或心梗的发生
缺点：管理麻烦，增加费用
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头低足高位时回心血量增加，CVP上升，MAP、CI 及 LVESW不变或轻度升高
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3．CO2溶解吸收的影响
C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收 量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时 间长短有关 高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血 管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活 性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血 管系统
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2．麻醉前准备与用药
腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及 用药与普外、妇科手术要求大致相同
严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸 麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔
静脉回流
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（二）、麻醉选择
选择原则：
快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术 麻醉后能尽早恢复其正常活动
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3.CO2经腹膜吸收入血
高CO2血症和呼吸性酸中毒 老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响 更显著
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（三）、其他生理改变
肝
气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收 缩，肝血流量下降
肾
压力≥20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下 降，可损害肾功能和减少尿量
形式多样，药物配合多样化，以诱导和维 持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒 快，负作用小为原则
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2、硬膜外麻醉
CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下 腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻 醉性镇痛药
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采用CEA行腹腔镜手术时应注意：
有发生严重呼吸抑制的潜在危险
其原因有：①平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用； ②辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加 重高CO2血症；③腹内压上升，膈肌上移，加重对 呼吸的抑制