张力性容量、非张力性容量、MSFP
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流量指标的最高优先等级 右心功能从幕后走到台前 中心静脉压越低越好 休克病因的血流动力学治疗
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二、右心功能从幕后走到台前
遮挡在 左心 阴影里 的右心
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左右心室的特点
右心室 肌肉薄、收缩力弱、顺应性高（急性扩张） 正常时右心不足以使PAP>40mmHg 降低CVP——VR=CO VR不变时，予强心仍无法增加CO
第三，右心室容量负荷通过心包压力的传 导影响左心室的输出量。
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流量指标的最高优先等级 右心功能从幕后走到台前 中心静脉压越低越好 休克病因的血流动力学治疗
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三、中心静脉压越低越好
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新的理解、价值
易获得，直接测量，干扰少，应用时间长 CVP=容量——“CVP无用论” CVP=压力
失血性原因导致的低容量性休克，经早期 液体复苏和彻底止血后，如患者仍处于休 克状态，通常已经不再是低容量性休克， 而可能是分布性休克或其他两类休克。
分布性休克可以是组织低灌注或其他伴随 因素的直接后果。
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超声对下腔静脉宽度和变异度的测量可预 测液体复苏的有效性
对心包、胸腔、甚至腹腔内积液的发现可 直接提出针对病因的治疗
休克的治疗 ——血流动力学的启示
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休克？Shock？
打击，震荡 病因分类 血流动力学分类
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低容 量性
休克 心源 性
分布 性
梗阻 性
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休克的治疗
血压
乳酸
目标导向、 定量管理
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什么是血流动力学？
血流+动力 血流动力学——是研究血液及其组成成分
在机体内运动特点和规律的科学。 血流动力学治疗——与监测不同，是以血
流动力学理论为基础，根据机体实时状态 和反应，进行以目标为导向的定量治疗。
血流动力学治疗不限于休克，而涉及重症 治疗从病因到预后的全过程。
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启示
流量指标的最高优先等级 右心功能从幕后走到台前 中心静脉压越低越好 休克病因的血流动力学治疗
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初始原因的血流动力学治疗
BP下降 CO
SVR
CO
前负荷 收缩力
SVR
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分布
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其它
初始原因的血流动力学治疗
休克的血流动力学治疗是目标导向的量化 治疗，根据目标指标的变化过程，确定治 疗起点，推进和引导病程发展过程。
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继发原因的血流动力学治疗
血压低，心率快，乳酸高，存在组织灌注不足， 启动复苏
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快速评估诊疗流程
确定休克：血压低，休克三体症（皮肤、 尿量、神志），乳酸高
500ml晶体液体30min快速静滴，备去甲肾 上腺素
准备深静脉及有创动脉
准备穿刺同时CCUE方案超声评估
迅速获得一对血气结果明确休克类型，并 制定治疗目标，评估疗效
既往高血压病史，平素140-150/50-70mmHg
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休克实例
入院查体：T 38，HR 138次／分，Bp 75/38mmHg，SPO2测不出，R 30次／分，四肢 末梢冰冷，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐， 未闻及杂音，腹肌软，全腹压痛，无反跳痛，肠 鸣音活跃。
血气分析：PH 7.30 PaCO2 29mmHg PaO2 68mmHg BE —10mmol/l Lac 6.8mmol/l
MSFP-CVP=VR=CO 液体复苏——提高MSFP，而不是CVP
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重要认识转变
将压力与容量分开，把CVP单纯看作压力， 不是容量，更不是流量，是一个重要的认 识转变。
CVP受右心功能和VR共同影响 VR的影响因素：
张力容量、静脉血管顺应性、静脉回流阻 力、RAP（CVP） CVP越低越好！
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流量指标的最高优先等级 右心功能从幕后走到台前 中心静脉压越低越好 休克病因的血流动力学治疗
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四、休克病因的血流动力学治疗
低容量性休克：循环容量绝对减少 心源性休克：泵动力不足 分布性休克：血流走向异常 梗阻性休克：血流主要通路受阻 ——均直接影响了血流动力学指标，治疗也 必须根据血流动力学变化选择治疗方法并控 制治疗程度
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一、流量指标的最高优先等级
流量是核心，是准则
有效循环血量减少/氧输送不足 —— 流量改变 流量是关键，是基础
“血压正常的休克”
BP的主要作用是将CO分配到机体各个器官， 而CO是BP形成的前提
心室-动脉偶联 液体复苏——VR增加——CO增加 血流动力学指标可多层面定性或定量应用
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该患者快速输液后，心率降至110次／分，血 压升至95/40mmHg
监测血乳酸或混合静脉血氧饱和度变化， 反映休克的后果，则直接将对休克的治疗 引向组织氧代谢水平
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休克实例
75岁男性，主诉“排稀水样便2天，加重伴意识障 碍2小时”；2天前出现排黄色稀水样便，10余次 ／天，伴腹痛、发热，自测体温最高37.8，无呕 吐，未及时诊疗，2小时前再次排便后家人发现意 识模糊，反应迟钝，急诊我院，发病以来，进食 量少，尿量不详。
201一种病”
器官血流淤滞
过高的液体负荷导致重症患者发病率和病 死率升高
ALI患者中，限制性输液，保持较低CVP有 利于预后，AKI更低
心衰时，CVP与肾功能恶化程度相关 ——维持最低水平的CVP，不但有利于静脉 回流，还可起到器官保护作用
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左心室 肌肉厚、心缩力强、压力高
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右室压力负荷对左室的影响
首先，右心室输出量的减少直接导致左心 室输出量减少；
其次，右心室的压力变化会通过室间隔传 导至左心室，当右心室舒张末压超过左心 室舒张末压时，室间隔会在舒张期凸向左 心室，左心室充盈随之降低，心输出量下 降——“恃弱凌强”