结构化电子病历系统第1章引言编写目的通过住院业务流程学习及用户调研，参考电子病历书写规范及各大医院的病历书写规定，了解电子病历系统的发展动态，编写出此份报告，目的是为了使开发人员更加准确地把握需求，以开发出一套不仅能满足用户录入病历的需要，还能够对临床数据做深层次应用的系统。
术语定义EMR: 电子病历SDE：结构化数据录入第2章概述系统功能结构1日常工作2查询统计3系统维护系统功能概述日常工作住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。
根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病历编辑、医嘱编辑、医技申请单、病历归档、质量管理平台。
“病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑”以结构化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单”基于申请单模板建立新申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。
查询统计随着医疗技术的发展与进步，医院对各种临床数据的查询统计需求逐渐显现，基本的查询、统计早已贯穿于临床业务、日常管理、科学研究等各个工作环节，更深层次的临床数据处理如临床路径（Clinic Pathway,CP）也被一些大型医院尝试。
原本的手工作业耗费大量的人力和时间，数据涉及面有限，基于计算机进行高效的数据查询和分析很是必要。
查询模块主要有病历数据查询、医技报告单查询、手术查询、病历阅读记录查询、时限质量查询。
“病历数据查询”将成为结构化电子病历系统应用的重要模块，基于高度结构化的病历数据，要满足任意条件的查询，为保证查询结果准确，需要基于语义进行查询，同时，还要求有高效的查询机制。
结构化查询还将应用于临床统计中；“医技报告单查询”提供查看本科室、病区病人的所有医技报告；“手术查询”用来查询当前病人或病区所有病人的手术情况；由于业务上的需要，如其他医生代管病人或值班情况，电子病历的阅读权限不便于只局限在管床医生，数据的频繁维护在医院行不通，对此，需要“病历阅读记录查询”提供每份病史的阅读者及阅读时间等信息；“时限质量查询”用于医务科等管理部门查看医生违反病历书写规范及医院文书书写时限要求的记录。
系统维护数据维护提供医院、科室、医生常用临床数据字典，病历模板设置，模板管理，编辑器参数设置，临床规则设置，时限规则设置，医嘱设置；系统管理提供医生权限管理，如岗位、对应的权限、对应的职工等。
第3章日常工作系统目标功能总述住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。
根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病历编辑、医嘱编辑、医技申请单、病历归档、质量管理平台。
“病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑”以结构化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单”基于申请单模板建立新申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。
功能特点1.分析住院医生主要日常工作，结合住院医生对病人病历电子化的迫切需求，实现从入院登记开始的住院病历、检查化验申请、用药处方等一系列完整过程的电子化录入。
2. 几乎所有的病历内容都可在病历编辑模块中书写，以结构化数据录入方式为主，病历检查、阅改等动作也可以在系统中完成，能够查阅其他信息系统的数据，具有临床指南和辅助决策功能。
同时对病历做到更严格和灵活的权限控制。
3.在涉及住院医生站的电子化管理，为住院医生开医嘱提供有效的参考，使其可以快速、准确地建立起重点监测对象队列，对其进行有针对性的服务。
业务流程图流程一：医生站就诊流程二：医嘱管理及病历管理功能组成功能需求描述病区一览1. 名称：病区一览2. 目标：显示病区一览信息，包括本病区患者、待转区患者、未归档患者、历史病人查询、病人详细信息查询；3. 处理流程：4. 用户：住院医生5. 事件条件：6. 时间（频次）：实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：每日提示1. 名称：每日提示2. 目标：提示医生每日的工作内容，包括院内新闻、病历时限提示、待审核病历、新医技报告等内容。
3. 处理流程：4. 用户：住院医生5. 事件条件：6. 时间（频次）：实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：病历编辑1. 名称：病历编辑2. 目标：基于预定义的病历模板，完成各类住院病历文书书写，并方便打印与浏览；3. 处理流程：4. 用户：医生5. 事件条件：6. 时间（频次）：实时；7. 影响范围（内）：查询、统计8. 影响范围（外）：医嘱处理1. 名称：医嘱处理2. 目标：完成医生所开医嘱的录入功能3. 处理流程：4. 用户：住院医生5. 事件条件：选择病人后；6. 时间（频次）：实时；7. 影响范围（内）：医嘱处理、查询、统计8. 影响范围（外）：医技申请单1. 名称：医技申请单2. 目标：3. 处理流程：4. 用户：住院医生5. 事件条件：6. 时间（频次）：实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：病历归档1. 名称：病历归档2. 目标：完成对出院超过三天的病人病历进行归档。
3. 处理流程：4. 用户：病案室5. 事件条件：6. 时间（频次）：非实时7. 影响范围（内）：病历编辑8. 影响范围（外）：质量管理平台1. 名称：质量管理平台2. 目标：实现管理部门对病人的病历数据、医嘱数据、医技报告、病历时限数据、费用数据进行住院全过程的监控，以及进行质量评分。
3. 处理流程：4. 用户：医务科5. 事件条件：6. 时间（频次）：非实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：第4章查询统计系统目标功能总述随着医疗技术的发展与进步，医院对各种临床数据的查询统计需求逐渐显现，基本的查询、统计早已贯穿于临床业务、日常管理、科学研究等各个工作环节，更深层次的临床数据处理如临床路径（Clinic Pathway,CP）也被一些大型医院尝试。
原本的手工作业耗费大量的人力和时间，数据涉及面有限，基于计算机进行高效的数据查询和分析很是必要。
查询模块主要有病历数据查询、医技报告单查询、手术查询、病历阅读记录查询、时限质量查询。
“病历数据查询”将成为结构化电子病历系统应用的重要模块，基于高度结构化的病历数据，要满足任意条件的查询，为保证查询结果准确，需要基于语义进行查询，同时，还要求有高效的查询机制。
结构化查询还将应用于临床统计中；“医技报告单查询”提供查看本科室、病区病人的所有医技报告；“手术查询”用来查询当前病人或病区所有病人的手术情况；由于业务上的需要，如其他医生代管病人或值班情况，电子病历的阅读权限不便于只局限在管床医生，数据的频繁维护在医院行不通，对此，需要“病历阅读记录查询”提供每份病史的阅读者及阅读时间等信息；“时限质量查询”用于医务科等管理部门查看医生违反病历书写规范及医院文书书写时限要求的记录。
功能特点1. 完善的病历书写时限质量规则设置2. 结构化查询功能●基于高度结构化的数据●基于语义的查询，保证查询结果准确●内置单位换算，确保查询不遗漏数据●任意条件查询●高效的查询机制●如应用于治疗方案疗效分析与流行病学统计3. 病历内容质量检查功能组成功能需求描述病历数据查询1. 名称：病历数据查询2. 目标：实现语义查询，保证查询结果准确性。
3. 处理流程：4. 用户：医院科研人员5. 事件条件：6. 时间（频次）：非实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：医技报告单查询1. 名称：医技报告单查询2. 目标：查看本科室、病区病人的所有医技报告3. 处理流程：4. 用户：医生5. 事件条件：6. 时间（频次）：非实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：手术查询1. 名称：手术查询2. 目标：查询当前病人或病区所有病人的手术情况3. 处理流程：4. 用户：医生5. 事件条件：6. 时间（频次）：非实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：病历阅读记录查询1. 名称：病历阅读记录查询2. 目标：记录病历阅读人及其阅读时间3. 处理流程：4. 用户：医院管理人员5. 事件条件：6. 时间（频次）：非实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：时限质量查询1. 名称：时限质量查询2. 目标：查看医生违反病历书写时限规则的记录3. 处理流程：4. 用户：医院管理人员5. 事件条件：6. 时间（频次）：非实时；7. 影响范围（内）：8. 影响范围（外）：第5章系统维护总述数据维护提供医院、科室、医生常用临床数据字典，病历模板设置，模板管理，编辑器参数设置，临床规则设置，时限规则设置，医嘱设置；系统管理提供医生权限管理，如岗位、对应的权限、对应的职工等。