４、阳明病的证候类型及其治疗方法
１）阳明病本证
▪ 阳明经证 ▪ 阳明热证—清热 ▪ 阳明实证—攻下
阳明腑实证 脾约证 津亏热结证
▪ 阳明虚寒证—温中散寒
２）阳明病变证
▪ 阳明发黄证
湿热发黄证—清热利湿 寒湿发黄证—散寒除湿
▪ 阳明血热证—清热凉血
阳明病根据邪热是否与与肠中糟粕 相结而分为两类
1、无形邪热为患，称阳明热证。 2、邪热与肠中糟粕相结，形成阳明 实证。
无汗
汗出连绵
三、阳明病脉证 （182、186）
问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出， 不恶寒，反恶热也。
伤寒三日，阳明脉大者，此为不传也。
182条：阳明病（实证和热证）的外在表现，以 区别太阳病
身热：为里热证的表现。 汗自出：里热里实逼迫津液外越的表现。 不恶寒：不存在寒伤表阳的病理变化，区别于太阳 中风。 反恶热：邪热炽盛，充炽内外。
（一）栀子豉汤证（221、228)
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘， 发热汗出，不恶寒，反恶热，身重；若发汗，则 躁，心愦愦反（言严）语；若加温针，必怵惕， 烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈， 心中懊（忄农），舌上苔者，栀子豉汤主之。
脉浮而紧——浮主热，邪气盛则紧（似太阳）
咽燥口苦——阳明之热上扰清窍（似少阳）
阳明病
不吐——无泻下的禁忌证（因为“伤寒呕多，虽有
证
阳明证，不可攻下”）
不下——阳明腑气不畅故大便不下
心烦——里热盛
解释：虽胃中有燥热，但所结尚浅，因为没有腹胀 满、疼痛拒按、潮热、汗出濈濈然等。
病机：阳明燥热内盛 治：可与调胃承气汤——泻热通腑，导热下行
太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）
原发病：太阳病 病程：三日
伤寒 （外感病）
主证：腹胀满者——阳明化燥，胃中燥热，腑气不畅 当见发热、心烦、不大便等。
病机：燥热初结阳明 治疗：与调胃承气汤——泻热通便
强调在调胃承气汤适应证中当有腹满的症状，虽然 此症状在三承气中并不严重。
调胃承气汤证的症状：
蒸蒸发热、心烦—里热盛 不大便、腹胀满—腑气不畅
无大热，但心烦（169条）
▪ 汗：大汗出（26条） ▪ 渴：大烦渴不解（26条）
大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者（168条） 口燥渴（169条） 渴欲饮水（170、222条）
▪ 脉洪大： （26条） ▪ 其他：时时恶风（168条）
背微恶风寒（169条）
（四）猪苓汤证（223、224)
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 猪苓汤方 猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 滑石（碎） 泽泻各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内 下阿胶烊消，温服七合，日三服。
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲（180）
阳明之为病，胃家实是也。
为什么是阳明病的提纲？
▪ 主要证候 ▪ 病机本质
胃家
包括胃与大肠。《灵枢.本输篇》言 “大肠小肠皆属于胃。”此主要是阳明病， 故不单指大肠而言。
“胃家实”
▪ 第一种解释：包括无形邪热炽盛和肠腑有
形燥屎结滞两种情况。
▪ 第二种解释：即指阳明腑实证，是有形糟
粕内结于肠腑。
第一种解释的理由：根据《素问·通评虚实论》曰： “邪气盛则实”，故“实”即邪气盛实。
邪气盛
燥热亢极，充斥全身（热证） 燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）
实
阳明病所处阶段属实（外感病极期）
病根在胃肠“但实不虚”
第二种解释的理由：
指邪气与有形之邪(痰、水、瘀血、宿食、糟粕等)相 结。 135条“结胸热实”言热与水结。 141条“寒实结胸”指寒邪与胸膈脘腹痰水相结。 143条是热入血室证，“当刺期门，随其实而取之”， 实指有形的瘀血存在。 承气汤条文中言病机多称“实也”、“此为内实”、 “里实”，实指邪热与阳明糟粕相结。
邪热炽盛，表里俱热的证治
脉： 浮滑——热邪弥散周身，充斥内外
伤寒
病机 主证
表有热——里热蒸腾于外， 恶热汗多
里有热——热邪炽于里，烦 渴喜冷饮
治疗：白虎汤——清热保津
知母六两 甘草二两
石膏一斤 粳米六合
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面 垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手 足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治
误 伤寒——伤寒表证，法当汗解 治 若吐若下后——吐下伤津，均属误治
七八日不解——误治表邪内传，其病不愈
伤
寒
诊断：热结在里，表里俱热
时时恶风——汗多肌疏，微恶风寒
变 证
大渴，舌上干燥——热盛津伤气耗，气不化津
心烦——热邪上扰，神志不安
治疗：白虎加人参汤——清热益气生津
三阳合病，偏重于阳明的白虎汤重证的证治及禁例
腹满——阳明有热，热壅气滞 证见
身重，难转侧——热邪壅滞经脉气机
口不仁，面垢——阳明之热循经上扰
谵语，遗尿——阳明之热循经上扰心神，热甚神昏
自汗出——邪重，里热逼迫津液外越
病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外
治疗：白虎汤主之——独清阳明里热
发汗则谵语（甚）——重伤津液，里热愈炽
阳明经热误治的各种变证及下后热留胸膈证治
▪ 此为热证而非实证
▪ 此病在临床上极易误治，误汗、误下、
误用温针等。
阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸， 心中懊（忄农），饥不能食，但头汗出者，栀子 豉汤主之。
阳明经热下后余热未除，留扰胸膈的证治
治疗经过：下之——经表之热趁机内陷
阳 证候 明 经 表 之 证
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎 加人参汤主之。
阳明里热太盛，津气两伤的证治
无大热——汗出太多，肌表的热被散
主证 口燥渴——热盛津伤
里热盛
心烦——热扰心神 伤
寒
背微恶寒——热盛耗气，气不固表，汗多
窍疏
治疗：白虎加人参汤——清热益气生津
讨论：阳明病恶寒特点与机理
特点
时间：热、渴、汗后 范围：不及全身 程度：一般较轻 特点：不能自罢
阳明津伤，水热互结的证治
脉浮发热——里热外蒸（误下后，热邪进入下焦）
渴欲饮水——误下胃津不足，且水热互结，气不化津
证候 小便不利——阴虚内热，且水热互结，膀胱气化 阳
明
不利
小便短赤，尿道涩痛
病
（因为有热）与五苓
散证的尿少不同
治疗：猪苓汤主之——育阴润燥，清热利水
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃 中燥，猪苓汤复利其小便故也。
猪苓汤的禁例及和中焦胃阴不足的口渴相鉴别
证候：汗出多——里热盛逼迫津液外越 阳
热在中焦
明 病
渴——胃热津伤
此渴为中焦胃热津伤
治禁：不可与猪苓汤
非下焦水热互结气不化津
原因 以汗多胃中燥——多汗伤津，胃燥渴饮
猪苓汤复利其小便——津液已亏，不能再利
结论：白虎汤证是伤津液，猪苓汤证是津液停留，猪苓 汤是一个利尿的方子，可有小便不利，是治疗热在下焦，热 与水结。
186条：阳明主脉。
伤寒三日
“伤寒一日，太阳受之”，“伤寒二三 日，阳明少阳证不见者为不传也”。
伤寒三日，邪可传阳明
阳明阳气昌盛，抗邪 有力，故脉来大
阳明热证：大 阳明实证：实大
▪ 阳明病外证：身热，汗自出，不恶
寒反恶热。
▪ 脉证：大脉。
第二节 阳明病本证
一、阳明病热证
▪ 栀子豉汤证 ▪ 白虎汤证 ▪ 白虎加人参汤证 ▪ 猪苓汤证
阳明热盛津伤的证治
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。
渴欲饮水——热盛津伤
阳
证候 口干舌燥——胃燥，津不上承
明
病
治疗： 白虎加人参汤主之——清热益气生津
鉴别：
白虎汤——驱邪为主——用于邪实正盛者——极期 白虎加人参汤——驱邪佐以扶正——用于邪实而正稍虚—— 中期
白虎加人参汤证的症状
▪ 热：热结在里，表里俱热（168条）
１８５条 本太阳病，初得病时发其汗，汗先出不彻，因转
属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈 濈然者，是转属阳明也。
１８８条 伤寒转属阳明者，其人濈然微汗出也。
汗法
太阳病
汗出病不除 可以传属阳明
伤寒发热无汗
邪在表的麻黄汤证
汗出濈濈然 阳明里热盛逼津液外渗
太阳转入阳明的辨证关键： “阳明病，法多汗”
阳明病的成因有三
太阳阳明 正阳阳明 少阳阳明
形成阳明病后三种结果
脾约 胃家实 大便难
１８１条
问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病若 发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干 燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者， 此名阳明也。
太阳病误治，伤亡津液而成阳明病
太阳病不能伤津液，一旦伤了津液，胃 中水分被夺，则胃中干燥，太阳之邪就要转 属于阳明。一传阳明，大便里热成实，大便 难。
“伤寒三日，阳明脉大”
治疗经过：发汗不解——非表证不解，乃病邪有传变之势
主证
蒸蒸发热——里热炽盛，向外蒸腾（非太阳） 属胃也——太阳转属阳明，燥结成实
当见不大便、腹胀满、心烦等
病机：热结于胃，肠燥成实
治疗：调胃承气汤——泻热和胃，润肠通便
阳明燥实腹满的证治（249）
原Байду номын сангаас：吐后
表解 胃津损伤，外邪内陷
以降为顺 以通为用
阳气的作用部位和功能
▪ 作用部位：胃肠道，主里。 ▪ 功能：腐熟水谷，变化糟粕。
２、阳明病的成因 ▪ 原发的，阳明自病
“正阳阳明”。
▪ 继发的，他经传来
“太阳阳明” “少阳阳明” 由阴转阳
３、阳明病的病变部位
▪ 从经络言，在足阳明胃经。 ▪ 从脏腑言，在胃及大肠，还当包括小肠。