经外踝截骨入路行PHILOS 板内固定在踝关节融合术中的应用曹乐，苗旭东 （浙江大学医学院附属第二医院骨科，杭州 310009）[摘要] 目的 分析经外踝截骨入路行PHILOS 板内固定在踝关节融合中的手术方法和临床疗效。
方法 选取2010年1月至2013年12月收治的严重踝关节炎患者82例，其中男52例，女30例，平均年龄51岁（35 ~ 70岁）；左踝34例，右踝48例；合并踝关节内翻15例，外翻8例。
应用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足评分和视觉模拟评分法（VAS）对术前、术后情况进行评价。
结果 79例患者获得随访，随访率为96.3%。
随访时间9 ~ 48个月，平均24.2个月。
随访患者经X 线片和CT 检查证实均获得骨性融合，无畸形愈合、融合失败等并发症发生，AOFAS 踝与后足评分由术前的（64.2±5.3）分提升为术后的（88.1±6.1）分，VAS 评分由术前平均（6.0±0.5）分降至术后（1.0±0.2）分，术前术后差异均有统计学意义（P 均<0.05）。
结论 采用经外踝截骨入路PHILOS 板内固定行踝关节融合，手术操作简便，固定强度可靠，融合率高，具有良好的临床疗效。
[关键词] 踝关节融合；外踝截骨；PHILOS 板The application of lateral malleolus osteotomy and internal fixation with Proximal Humerus Internal Locking System in ankle arthrodesisCAO Le, MIAO Xu-dongThe Second Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou 310009[Abstract ] Objective To evaluate the surgical technique of lateral malleolus osteotomy and internal fixation with Proximal Humerus Internal Locking System (PHILOS) in ankle arthrodesis and its clinical effect. Methods Choose between January 2010 and December 2010 treated 82 cases of patients with severe ankle arthritis . Of the patients, 52 were males and 30 females, aged 35~70, on average 51; 34 left ankles and 48 right ankles; 15 accompanied with ankle varus deformity and 8 with valgus deformity. The AOFAS ankle and hindfoot score system and VAS score were used to evaluate and analyze the preoperative and postoperative status. Results The 79 patients (96.3%) were followed up. The follow-up was 9~48 months, on average 24.2 months. All followed-up patients showed bone fusion without complication of nonunion and malunion. The postoperative AOFAS score was (88.1± 6.1), showing significant difference when compared with the preoperative score, which was (64.2± 5.3). The VAS score decreased from preoperative (6±0.5) to postoperative (1±0.2) with a significant difference in statistics（all P <0.05）. Conclusions The lateral malleolus osteotomy and internal fixation with proximal humerus internal locking system has the advantages of relatively simple technique, strong fixation, high fusion rate, and reliable clinical effect.[Key words ] Ankle arthrodesis; Lateral malleolus osteotomy; Proximal humerus internal locking system (PHILOS)[通讯作者] 苗旭东 E-mail: mxd5172@踝关节炎有多种原因，包括原发性骨关节炎、创伤、神经性关节病、感染、缺血性坏死、炎性关节炎和手术失败。
踝-足支具作为踝关节炎的非手术疗法仅能缓解症状，但无法阻止或减缓疾病发展[1]。
踝关节融合术是用来治疗经非手术治疗无效的终末期踝关节疾病的有效方法，虽然在国外踝关节置换术日益流行，踝关节融合仍是终末期踝关节炎的一种有效治疗手段，尤其是在国内。
踝关节融合术的目标是获得稳定的、跖行的、无痛的踝关节。
经文献报道，已有40多种可供选择的踝关节融合手术技术，各有其优劣[2-6]。
该研究选取2010年1月至2013年12月采用经外踝截骨入路用肱骨近端内固定锁定系统（proximal humerus internal locking system，PHILOS）（Synthes 公司，瑞士）行踝关节融合术治疗的82例严重踝关节炎患者，并进行了中期随访，效果满意，现报道如下。
论著• •1 资料与方法1.1一般资料 选取2010年1月至2013年12月浙江大学医学院附属第二医院82例严重踝关节炎患者，男52例，女30例；平均年龄51岁（35 ~ 70岁）；左踝34例，右踝48例。
入选标准：踝关节疼痛，负重行走功能严重受限，X线片示严重的踝关节病变合并畸形，且经过正规6个月非手术治疗无效。
病程1～30年，平均4.2年。
入院检查提示患踝压痛，踝关节背伸0°～ 20°，平均10.4°，跖屈0°～40°，平均21.2°。
合并踝关节内翻15例，外翻8例。
术前X线正、侧位片及CT和MRI 检查示踝关节炎表现，踝关节间隙狭窄，关节面破坏严重。
1.2手术方法 手术在全麻或硬膜外麻醉下进行，患者取侧卧位，患肢上止血带，同侧髂骨区消毒以备取髂骨植骨。
取腓骨外侧入路，切口长12～15 cm，骨膜下剥离并暴露腓骨远端至外踝尖。
在外踝尖近端6～10 cm处行使用摆锯行横形腓骨截骨，剥离胫腓骨间膜并取下腓骨远端，保护腓骨肌腱并将其牵向后方。
清理下胫腓联合，暴露胫骨远端外侧面、距骨外侧面，分别在胫骨远端、距骨打入一枚克氏针，在撑开器协助下暴露胫距关节，清理关节外骨赘，使用软骨铲去除关节面软骨，暴露软骨下骨，以2.5 mm钻头在关节软骨下骨处均匀钻孔。
将截除的腓骨纵向劈开，将其内松质骨完全取出并修正为松质骨颗粒，填塞入胫距关节植骨。
对合并踝关节内、外翻畸形者，矫正力线后根据畸形程度，根据需要取自体全厚层髂骨块修剪成不同大小的楔形骨块，内翻畸形患者骨块以内高外低放置于关节间隙，以矫正下肢力线；外翻畸形则相反。
植骨完成后用克氏针临时固定后足位于中立位或外翻5°位，踝关节位于伸屈中立位，外旋通常5°~ 10°。
C臂机透视明确下肢力线矫正满意后，根据胫骨及距骨外侧面的形状对PHILOS板作适度塑形，反向倒置于胫骨远端及距骨外侧面，螺钉固定。
再次透视确定下肢力线满意， 使用ETHICON 5号代钢丝可吸收线缝合固定跟腓韧带、距腓韧带残端于接骨板上，起到重建跟腓韧带、稳定接骨板的作用，固定牢靠后冲洗并留置负压引流管，逐层关闭手术切口。
主要手术技术图见图1。
1.3术后处理 术后使用弹力绷带加压包扎，冰敷并抬高患肢以利消肿，常规静脉使用抗生素 2天预防感染。
术后48小时拔除引流管。
术后第1天即可行足趾、膝及髋关节功能锻炼，避免负重12周。
每隔4周摄标准踝关节正、侧位X线片确定骨愈合情况，指导功能锻炼。
1.4评分标准 采用美国足与踝关节协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分[7]和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。
AOFAS踝与后足评分包括疼痛、功能和对线三个方面，满分为100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，低于50分为差。
1.5统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，AOFAS踝与后足评分、VAS评分采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果本组82例患者有79例获得随访，随访率为96.3%。
随访时间9～48个月，平均24.2个月。
手术时间为45～75分钟，平均61分钟；术中出血量30～100 ml，平均55 ml。
2例于术后1周出现切口浅表感染，经延长抗生素使用时间和换药后愈合；2例于术后2周出现切口边缘坏死，经二期清创后愈合。
其余患者切口均Ⅰ期愈合，无其他早期并发症发生。
随访患者经X线片和CT检查证实均获得骨性融合，无畸形愈合、融合失败等并发症发生。
有3例患者骨性融合成功后，要求取出内固定，占比3.7%。
AOFAS踝与后足评分由术前平均（64.2±5.3）分提升为术后的（88.1±6.1）分，差异有统计学意义（P<0.01）。
VAS评分由术前的（6.0±0.5）分降至术后的（1.0±0.2）分，差异有统计学意义（P<0.01）。
典型病例见图2、3。
3 讨论踝关节融合术的基本理念和手术要点可归纳为：骨面充分接触，通过植骨和加压消除间隙，以及坚强的固定以达到骨性融合[8]。