与原指南比较，首先提出房颤的治疗策略
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
——转复房颤
• 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失 常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） • 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、 已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。
• 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。 复律后维持稳定窦律。
在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物 胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持 如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不 应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
——控制房颤心室率 • 有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为 首选（急性期）（新）
• 由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限
• 胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗
• 对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融 或其它措施无效时
• 血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为Ⅱb推荐
回答胺碘酮在预激综合征应用的问题
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
增加了安全性评价
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 －治疗策略
• 房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制
• 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房 颤患者的主要治疗措施 • 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他 抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的 死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并房 颤时的首选药物
临床药物代谢动力学
口服吸收完全，达峰时间为 2 ～ 3h 。不同患者肝脏该药物的代 谢酶 CYP2D6 活性不同，“弱代谢”不良反应发生率显著高于 “强代谢”者。消除半衰期平均为 3.6 ～ 7.2h 。肝损害者可至 14h
适应证
用于维持室上性心动过速包括心房纤颤患者的窦性节律，也可 用于室性心动过速包括频发的室性期前收缩。由于其他Ⅰc类药 物（氟卡尼、恩卡尼）可能增加心肌梗死恢复期患者死亡率， 故应慎用于此类患者
胺碘酮的药理作用
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低 心肌耗氧量
直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量
口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
心电图改变
• RR间期延长
• PR间期延长
• QT间期延长
• QRS波通常不增宽 • 可出现独特的分裂双峰T波
代谢特点
• 口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制 （推荐类别仅为Ⅱb）
• 在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐 根据2006年房颤指南更新
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
——预激综合症伴房颤（新）
• 小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率 加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时
明确胺碘酮与－受体阻滞剂定位和联合的安全 性
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
——心房扑动（新）
• 房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至 两种或多种房室结阻滞剂
• 几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的 有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限
• 治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常 药物
注维持
普罗帕酮(propafenone)
药理作用
普罗帕酮为Ⅰc类抗心律失常药。阻断心房、心室和希氏 -浦肯野纤维钠离子通道，也可轻度阻断钾离子通道。主要的 电生理作用： 降低动作电位0相上升速度，减慢快反应组织的传导速度， 在缺血组织更为明显。 低窦房结的自律性，增加旁路的不应期。 弱ß 肾上腺素受体阻断作用及钙通道阻断作用，可抑制缺 血浦肯野纤维的迟后除极。 心电图表现为P-R和QRS间期延长，对Q-T间期无明显影响。
• • • • • • • • • • • 极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 口服生物利用度30％－80％，口服达峰时间2.5－5小时 静脉达峰时间15－30分钟 属三室模型 血药浓度和剂量呈线性关系 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长：口服35－110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的 清除半衰期更长
• 胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐
删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
——房颤后维持窦性心律
• • • • • 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%
——刘坤申， 边树怀， 夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310. ——牛凡， 黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006; 86(2): 121-123
胺碘酮发展简史
• 从胺碘酮应用的兴衰，反映出心律失常治疗的探索过 程以及合理应用抗心律失常药的重要性
• CAST试验后心律失常治疗观念的转变 －－强调基础疾病治疗，去除诱因 －－降低死亡率
－－通过终止心律失常或控制室率改善
血流动力学状态
胺碘酮发展简史
• 药物控制心律失常的有效性 • 安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负 性变力、脏器毒性 • 远期预后的影响
胺碘酮的作用特点
多重因素作用
－钾通道阻滞（III类药物）： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（Iks、Ikr），阻滞超快 激活的延迟整流钾电流（Ikur）和内向整流电流（Iki） 不同于其他纯III类药（选择性阻滞Ikr），具有一定的使用依赖性， 尽管延长QT，极少产生扭转室速 －钠通道阻滞（轻度） 不同于其他I类药物，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功 能
胺碘酮的药理作用
• 抑制窦房结和房室交界区的自律性
• 减慢心房、房室结和房室旁路传导
• 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延 长旁路前向和逆向有效不应期
• 有广泛的抗心律失常作用
• 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见 （发生率<1％） • 胺碘酮多种电生理作用使其具有较好的安全性和有效性
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
——急性治疗 • 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期 延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速 中应作为首选 • 在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他 抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低
• 虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续 时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律
胺碘酮的研究热点
• • • • 房颤治疗 围手术期房颤防治 不良反应监测 室性心律失常治疗方面新的文献较少
指南的问世
指南的更新
指南
临床研究
个人经验
2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路
• • • “更新”而非重新制定 整体结构和主要内容仍然沿用2004版指南 不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献 和循证医学的材料 加入我国有代表性的文献资料 参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南 修改一些不正确之处
胺碘酮在快速室性心律失常的应用
——急性治疗
• 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时 甚至数日才能达到
• 当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若 病情紧急，可以进行静脉再负荷 • 再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一 直用到心律失常控制并开始新的口服维持量
胺碘酮指南与实践
抗心律失常药分类
I类 Ia Ib Ic II类 III类 IV类 奎尼丁 利多卡因 心律平 倍它乐克 胺碘酮 异搏定
利多卡因 (lidocaine)
药理作用
利多卡因为Ⅰb类抗心律失常药。主要作用于希氏－浦
肯野纤维系统和心室肌细胞，对心房几乎无作用。能缩短浦 肯野纤维、心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期。能抑 制浦肯野纤维4相去极，提高兴奋阈值，降低自律性。
• • •
2004年来的新情况
• 出现了一些新的循证医学的材料，但不多 ——SCD-HeFT试验结果公布 ——在ICD后的应用 ——在外科的应用 • 国际上更新了有关心律失常的各项指南 ——ESC/ACC/AHA房颤指南 ——ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南 ——ACCP围术期房颤指南 ——Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications ——2007年美国更新了《A Practical Guide for Clinicians
禁忌证
有病态窦房结综合症、心力衰竭、房室传导阻断者不用或慎用
胺碘酮(amiodarone)
• 六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛的作用 • 七十年代初才发现胺碘酮有明显的抗心律失常作用 • 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量过大（负 荷剂量达37.8g，维持剂量达1.2g/d），出现严重的副作用 • 胺碘酮的临床应用进入低潮 • 1989年和1991年心律失常抑制试验（CAST I和II）的结果表明， Ic类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室 性心律失常作用值得怀疑 • 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位
Who Treat Patients with Amiodarone: 2007》
我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想
• • • • 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性